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In questo articolo del Prof. Dott. Alberto D’Amato, si approfondiscono le tematiche legate alle metodologie, best practice e problematiche legate al tema dell’errore medico nell’intervento chirurgico.
L’occasione offertaci da un caso di complicanza iatrogena chirurgica giunto alla nostra osservazione ci permette di produrre alcuni rilevi di interesse metodologico generale che reputiamo utile sottomettere al giudizio critico dei lettori.
E’ interessante constatare come sia frequente che gli “errori” in medicina continuino a prodursi a carico di alcune procedure terapeutiche, nonostante la loro risaputa “rischiosità” e l’ideazione nel tempo di sistemi di prevenzione e rimedi.
Proponiamo di parlare della CPRE (Colangio-pancreatografia retrograda endoscopica) per disostruzione della via biliare che è una delle tecnologie riguardo alle quali il contenzioso medico-legale è più frequente. Si obietterà che si tratta di procedura molto diffusa ed abituale, che può risultare complessa e, parimenti, che si tratta di procedura delicata e talvolta impegnativa.
Rilievi ovviamente corretti e veritieri, ma che rispondono solo in parte al perché, in determinate condizioni, questa metodica possa divenire tanto “morbigena” e fonte di dispiaceri per gli operatori e di pene per i malati.
La verità è che si incontrano condizioni complesse (in pazienti complessi) che richiedono dagli operatori la messa in opera di schemi mentali (e quindi azioni) specifici e diversi dal solito, dalla routine, che devono guidare tanto la loro capacità di formulare ipotesi diagnostiche meno scontate ed abituali, quanto le loro azioni mirate a favore soluzioni inconsuete, diverse e talvolta meno gratificanti (i.e.: rimandare una procedura, sospenderla se in corso, o domandare assistenza ad un collega maggiormente esperto).
Seguire con rigore le procedure è un assioma positivo ed inderogabile in medicina moderna, soprattutto valido quando si lavora in ambiti di elevata complessità come nella clinica attuale ove neppure il più dotato dei professionisti è in grado dominare appieno la materia.
Il lavoro in equipe diventa inevitabile e la collaborazione multidisciplinare una costante necessaria. Da qui una potenziale causa di aumento del rischio clinico.
Ecco la necessità della formulazione “di” e della adesione “a” procedure ed algoritmi condivisi, tradotti poi in istruzioni operative e protocolli diffusi nella filiera, che devono essere redatti in base alla Medicina Basata sulle Prove (EBM) e vagliati alla luce della Valutazione delle Tecnologie Sanitarie (HTA).
Le procedure vanno verificate criticamente con l’evolversi della clinica medico-chirurgica ed implementate/modulate continuamente.
Le condizioni mutano più rapidamente di quanto il singolo clinico possa percepire. Nuove potenzialità tecnologiche diagnostiche e terapeutiche vengono messe continuamente a disposizione; esse offrono/suggeriscono al clinico, talvolta erronee/incomplete certezze che inibiscono, col potere persuasivo immanente della “novità tecnologica”, la capacità critica, la necessità di verificare, di valutare e di “coltivare il dubbio” (cioè la messa in opera da parte del clinico del sofisticato processo mentale della falsificazione dell’ipotesi che è uno dei principali meccanismi logici di controllo dell’errore in ambito scientifico); si tratta del maggiore strumento critico/di verifica a disposizione del clinico per convalidare l’ipotesi diagnostica formulata, spesso automatico, inconscio.
L’inibizione di questa preziosa funzione elaborativa, favorita dalla “certezza” diagnostica offerta dalle tecnologie di formazione dell’immagine attuali, favorisce “l’involontaria” omissione di elementi diagnostici pur presenti ma meno “affascinanti”, di minor “richiamo” per la nostra mente più facilmente sollecitata dal richiamo dell’attrazione che le novità tecnologiche esercitano sui nostri sensi, piuttosto che dalla routinaria esecuzione di un algoritmo che, pur validato e coerente, risulta inconsciamente meno attrattivo e meno intellettualmente stimolante.
L’esempio didattico di errore medico in un intervento chirurgico su un uomo di 75 anni
L’esempio didattico per quanto ci interessa proporre alla discussione è dato dal caso di un uomo di 75 anni (BCPO Broncopneumopatia cronica ostruttiva, iperteso in trattamento, fumatore, operato per litiasi della colecisti da 35 anni, per aneurisma cerebrale da 30 e per litiasi renale da 20).
A seguito di dolori epigastrici improvvisi ed intensi viene ricoverato e gli viene scoperta con ecografia ed RMN (Risonanza Magnetica) una litiasi della VBP (via biliare principale).
Il tema che avrebbero dovuto porsi i curanti era dettato dall’anamnesi: la attuale litiasi coledocica è Recidiva, Residua o di Nuova Origine?
Essa infatti insorge a carico di un colecistectomizzato per litiasi. Rispondere a questa domanda vuol dire indagare (anamnesi) su quanto è stato fatto all’epoca a carico di quelle Vie Biliari: vero che oggi possediamo una tecnologia (ben messa a punto, diffusa e di corrente applicazione) per la disostruzione delle vie biliari (CPRE) ma questo non deve far dimenticare/trascurare la sequenza logica della diagnosi e la sua verifica, soprattutto perché il paziente riferisce un intervento sulle Vie Biliari eseguito in epoca pre-endoscopica.
Questo approfondimento anamnestico non viene eseguito: si da per scontato che la tecnologia possa risolvere comunque la condizione clinica del paziente. Si programma quindi la disostruzione biliare mediante CPRE operativa senza verificare se la via biliare principale sia “vergine” o meno (tanto si possiede una tecnologia “comunque risolutrice”).
Ma su quella Via Biliare si era già lavorato 30 anni prima, mediante una paillostomia transduodenale di accesso inferiore alla VBP per disostruirla da calcoli. Questo intervento (ovviamente laparotomico e con energie meccanica ed elettrica) ha comportato la retrazione/deformazione del duodeno per le aderenze intra-addominali e per la cicatrizzazione della duodenotomia di accesso oltre alla deformazione della papilla di Vater ed alla sua sclerosi cicatriziale.
La CPRE, eseguita da un operatore all’oscuro delle problematiche anatomo-patologiche che avrebbe dovuto affrontare, è stata pertanto condotta senza mettere in opera la misura di prevenzione possibile: far eseguire la procedura ad un operatore particolarmente esperto e conoscitore delle conseguenze della chirurgia open degli anni ’80 sulle vie biliari.
Si produce una grave lesione iatrogena (perforazione retroperitoneale) che non viene riconosciuta durante l’esame e che viene (oltretutto e purtroppo) trattata con qualche ritardo comportando l’instaurarsi di shock settico con MOF., sindrome da disfunzione/insufficienza multiorgano.
Il paziente è stato comunque salvato.
Quale insegnamento trarre da questo episodio tutto sommato “comune”?
L’insegnamento principale è rappresentato dal fatto che l’insorgenza di questa complicanza perforativa della CPRE avrebbe (forse, ovviamente) potuto essere prevenuta e quindi evitata se avesse funzionato meglio un presupposto di base alla pur modernissima e complessa attività assistenziale comunemente erogata: la circolarità dell’informazione anamnestica.
Il gastroenterologo endoscopista operatore della CPRE, infatti si è trovato inaspettatamente a fronteggiare intra-operatoriamente una complessa condizione anatomo-patologica non prevista e rara (che non ha saputo dominare), poichè la procedura era stata programmata in modo automatico-routinario, senza attenzione alla specificità del paziente.
Se, infatti, è comunque compito di un operatore essere in grado di modificare/adattare la procedura regolata prevista in base ad impreviste mutate condizioni operative (anatomiche in questo caso), è anche vero che è dimostrato come la modifica delle procedure operatorie programmate comporti una maggiore possibilità di errore medico.
L’operatore deve infatti riprogrammare o quanto meno rimodulare a fondo la road-map programmata/attesa e risolvere estemporaneamente problemi imprevisti con aumento dello stress.
Questo, da un lato comporta possedere la dovuta elasticità/duttilità (capacità psico-attitudinale) a compiere reattivamente tale modifica di programma, ma anche, dall’altro lato, impone al professionista medico soprattutto di possedere le capacità tecniche necessarie ad affrontare favorevolmente i cambiamenti necessari e dominare con competenza e sicurezza le nuove condizioni operatorie.
Queste, inconsuete ed abnormi, possono infatti comportare la necessità di possedere maggiori competenze tecniche, qualitativamente diverse da quelle routinarie, manualità e capacità particolari come saper utilizzare determinate e meno consuete funzioni degli strumenti, in un ambiente avverso ed in condizioni operative comunque desuete-infrequenti (minore/diversa visione, minore/diversa mobilità), tali da rendere la procedura più difficile e complessa del normale.
L’importanza della reattività personale del professionista medico al mutamento di programma (reazione allo stress)
La reattività personale al mutamento di programma (reazione allo stress) è un elemento non ben valutato negli studi di medicina e neppure oggetto d’investigazione specifica delle qualità dello specializzando nelle scuole di specializzazione.
Si tratta di doti personali psicologiche ed attitudinali che mettono in grado il singolo soggetto di reagire con la dovuta calma e razionalità ad una improvvisa (negativa) mutazione del quadro operativo. Questa capacità è particolarmente richiesta ed apprezzata come requisito caratteriale nei piloti, palombari, operatori di borsa e nei chirurghi.
Nel caso di specie l’informazione di una avvenuta precedente colecistectomia, con esplorazione della VBP di 30 anni precedente, non è giunta allo specialista endoscopista. In cartella risultava solo la dizione “colecistectomia”.
La responsabilità dei curanti era eseguire la dovuta approfondita raccolta anamnestica che avrebbe consentito di scoprire l’esecuzione, contemporanea alla colecistectomia, di un accesso disostruttivo inferiore alla VBP tramite papillotomia transduodenale chirurgica.
Si trattava di una informazione di capitale importanza per la sezione di endoscopia che avrebbe quindi, se messa debitamente a conoscenza dell’intero quadro anamnestico, preparato e programmato tempi, strumentazione (e soprattutto operatore) appropriati alla difficoltà dell’esame.
Ci si doveva infatti preparare ad operare su un duodeno deformato, sclerotico e ristretto dalla pregressa duodenotomia. La stessa papilla di Vater si è presentata alterata all’ignaro operatore. In un simile quadro anatomo-patologico complesso ed inatteso, come insegnano i manuali e le statistiche, l’errore medico è più frequente. La lesione duodenale è stata prodotta senza che l’operatore neppure se ne avvedesse (nessuna messa in atto immediata dei necessari e possibili rimedi).
Il punto di vista metodologico
Dal punto di vista metodologico, che è il fine di questa breve presentazione critica, si è trattato di un errore medico nella comunicazione/trasferimento delle informazioni tra diversi reparti: si è sottovalutata l’importanza
- a) dell’approfondimento anamnestico
- b) della verifica della trasmissione positiva delle informazioni cliniche. Questo ovviamente non toglie responsabilità agli attori medici.
Il clinico-curante è responsabile della correttezza (efficacia) del percorso diagnostico e terapeutico del paziente.
In particolare, se si opera in un ambiente di cura altamente tecnologico, egli deve fare in modo che l’ordinato svolgimento del percorso di diagnosi e cura non sia scandito da priorità tecniche, bensì in base ai bisogni specifici di quel determinato soggetto.
Curare la persona, e non (solo) la sua patologia, richiede esaminare con cura le necessità in base all’anamnesi del singolo malato.
In una sanità evoluta e complessa, com’è quella odierna, questa attenzione al singolo deve essere massimizzata proprio per il “pericolo/rischio” che le singolarità di ogni paziente vengano “annegate/disperse” nella pur auspicabile e giusta routine ottimizzata.
La razionalizzazione del percorso clinico, nel ciclo di cura mediante applicazione successiva di “moduli” diagnostico-terapeutici predisposti, è stata una tappa fondamentale per la sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale e la sua universalità delle cure.
Al contempo, questa organizzazione deve essere “temperata” da una continua azione di feed-back e di controllo preventivo dell’operato dei medici, atti a garantire le necessarie variazioni dallo standard, nel caso in cui le azioni diagnostico-terapeutiche si rivolgano (capita peraltro sempre più frequentemente in società altamente medicalizzate come la nostra) a sottogruppi ristretti o singoli con condizioni/esigenze particolari.
Un esempio tipico di questa condizione è quello che abbiamo proposto: una storia clinica molto lontana nel tempo di intervento sulle vie biliari, registrata nel verbali di Pronto Soccorso ed in cartella clinica solo come “colecistectomia” e non debitamente verificata, che ha condotto il personale medico sanitario all’esecuzione “routinaria” di una procedura invasiva a carico di un soggetto a rischio aumentato di complicanza per un pregresso, misconosciuto, accesso chirurgico laparotomico alla via biliare.
Il problema della carenza/mancanza d’informazione
L’esempio che abbiamo voluto riportare mostra come la mancanza di informazione sia stata causa primaria e principale della complicanza.
Nelle strutture ad alto flusso, e per le prestazioni in cui il fattore umano “operatore” è influente, esistono gradazioni qualitative nella ripartizione delle prestazioni tra i diversi operatori.
La conoscenza dei fattori di rischio specifici di ogni singolo paziente per ogni singola prestazione deve essere riconosciuta come necessità prioritaria e primaria, in modo che le prestazioni più complesse/rischiose vengano affidate in modo economico ed efficiente all’operatore più adatto ed adeguato al caso concreto (garantendo al contempo, con il tutoring, la formazione attiva delle nuove leve).
La struttura erogante ha, quindi, interesse fondamentale nel verificare e nell’assicurarsi che lo scambio di informazioni tra diversi attori delle cure sia il più possibile organizzato ed efficiente/efficace.
La Direzione Medica deve attivarsi per predisporre che tutto ciò avvenga al meglio. L’aiuto che le moderne tecnologie offrono al riguardo è notevole: cartella elettronica, refertazione certificata ed eidologia diffusa, consultazioni video e/o telefoniche-multiple, sale per riunione poli-funzionali o virtuali, etc.
Un’efficace Direzione Sanitaria deve pertanto assicurare ai pazienti che elementi informativi basilari, quali l’anamnesi, siano completi e portati a conoscenza dei diversi operatori/curanti e questo soprattutto nel caso di collaborazioni interdisciplinari, pluri-specialistiche ed inter-divisionali.
La moderna tecnologia può mostrarsi in grado, se ben gestita, di ovviare al suo difetto intrinseco più insidioso: offrire l’illusione e la falsa certezza di completezza e “perfezione”.
Conclusione
L’errore medico spesso deriva da un errore di metodo che è possibile ovviare.
Le Direzioni Aziendali devono emettere adeguate direttive e creare le condizioni culturali e formative adatte, affinché Dipartimenti ed Unità Operative si dotino ed applichino protocolli, procedure ed istruzioni operative atte a far adottare agli operatori sanitari comportamenti virtuosi ed attenti, tanto più necessari quanto maggiore è la frammentazione dell’attività medica, dovuta alla progressione delle conoscenze ad alla specializzazione estrema delle competenze.
Prof. Dott. Alberto D’Amato
-Commendatore della Repubblica
-Specialista in Chirurgia Generale
-Specialista in Chirurgia VascolareDocente Facoltà di Medicina e Psicologia, Sapienza Università di Roma
-Consulente Tecnico d’Ufficio Tribunale Civile e Penale di Roma già Direttore U.O.C. Chirurgia Generale Ospedale Grassi ASL Rm3
Studio in Via di Santa Costanza 46, 00198, Roma.
