Prom e pProm: rottura prematura delle membrane (o “delle acque”) e malasanità

Dalle linee guida SIGO (Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia) si evince che la rottura prematura delle membrane (o rottura delle acque) nel linguaggio medico viene indicata con l’acronimo PROM, dall’inglese ‘Premature Rupture of the Membranes’, ovvero rottura prematura delle membrane nella gravidanza a termine (ovvero dopo le 37 settimane di gestazione). Invece, per definire la condizione più grave e rischiosa di rottura prematura delle membrane, ovvero quella che si verifica nella gravidanza pretermine (prima delle 37 settimane di gestazione), viene utilizzato l’acronimo pPROM.

In ostetricia è importantissimo stabilire le due differenze, poiché solo  in caso di Prom, valutate le condizioni cliniche e condivise le decisioni con la donna adeguatamente informata, si può decidere per l’induzione precoce del parto piuttosto che una condotta d’attesa.

Per quanto riguarda invece la pPROM, valutati attentamente con la donna e il neonatologo i rischi infettivi e quelli connessi alla prematurità, sino al raggiungimento di 37 settimane è generalmente raccomandata una condotta d’attesa, poiché solo dalle 37 settimane compiute un feto viene considerato a termine.

Si definisce prolungata una rottura prematura delle membrane laddove intercorrano più di 18 ore tra la rottura e l’inizio del travaglio.

Il rischio della condotta conservativa della gravidanza risiede nel fatto che senza la protezione svolta dal liquido amniotico, il bambino è esposto a una serie di complicazioni, quali:

• Prolasso del cordone ombelicale
• Infiammazione delle membrane fetali (corioamnionite)
• Infezioni nella madre (setticemia) e nel bambino
• Parto prematuro
• Presentazione anomala del bambino (ad esempio posizione podalica) e quindi parto difficoltoso
• Morte del feto

La rottura prematura delle membrane può avvenire in modo spontaneo, ma può insorgere anche a causa di fattori esterni scatenanti, quali, ad esempio, frequenti esami del collo dell’utero (spesso non necessari), ma anche infezioni della madre non debitamente individuate e debellate.

Alcuni fattori di rischio materni, da tenere in considerazione in fase di anamnesi, sono:

• rottura prematura delle membrane in gravidanze precedenti
• precedenti parti pretermine
• precedente infezione nell’utero (corioamnionite) o nella vagina
• emorragie vaginali
• donna fumatrice
• problemi di nutrizione
• precedenti interventi al collo dell’utero (biopsia conica o cerchiaggio)
• pressione eccessiva dell’utero o del sacco amniotico (gravidanze gemellari o presenza di eccesso di liquido amniotico) 

Rottura prematura delle membrane: i sintomi

Considerata quindi la delicatezza che richiede questa complicazione, occorre essere tempestivi ad individuare una PROM o pPROM. Sicuramente il sintomo più rilevante è la fuoriuscita di liquido dalla vagina, che può essere abbondante e improvvisa o lenta e continua, pertanto difficile da non scambiare per comune idrorrea gravidica se non si effettuano le dovute verifiche. A tale scopo occorre controllare l’utero e la quantità di liquido in esso contenuto mediante esame ecografico, ma anche effettuare un test attraverso il quale si evince se le perdite sono da ricondursi a qualche lesione del sacco amniotico. Questi test, attraverso un reagente, riescono ad indicare se il liquido esaminato è o meno liquido amniotico.

Quando ci si accerta della rottura del sacco amniotico occorre verificare che non vi siano infezioni in corso, pertanto è necessario prestare attenzioni ai sintomi, ovvero:

• Presenza di attività contrattile dell’utero
• Aumento della temperatura corporea e/o del battito cardiaco nella madre
• Collo dell’utero morbido, raccorciato o con presenza di funneling (apertura dell’orifizio interno, esterno, o entrambi, della cervice)
• Perdite vaginali maleodoranti
• Incremento dei globuli bianchi
• Incremento della frequenza cardiaca del feto

Pertanto l’equipe medica dovrà celermente effettuare i tamponi retto-vaginali alla ricerca dell’infezione.

La pPROM (rottura prematura delle acque prima della 37° settimana) e le linee guida

La pPROM, secondo le linee guida SIGO, si associa al 40% dei parti pretermine, e può sorgere a causa di molteplici fattori, con netta prevalenza dell’infezione e dell’infiammazione soprattutto ad epoche gestazionali precoci. Si documenta un’infezione intraamniotica nel 15‐25% delle pPROM e una corioamniosite nel 15‐20% delle donne nel postpartum: l’incidenza di infezioni è tanto maggiore quanto più è precoce la rottura delle membrane, e purtroppo la presenza di corioamnionite peggiora la prognosi sia neonatale che materna.

In assenza di complicanze che impongono un rapido espletamento del parto (alterazioni gravi della cardiotocografia, corioamniosite clinica, distacco di placenta) l’epoca gestazionale è il fattore più importante per valutare rischi e benefici materno‐fetali di un management conservativo rispetto alla scelta di interrompere la gravidanza e quindi stimolare il parto. 

Si indicano differenti modalità di approccio clinico a seconda che la pPROM sia “remote from term” (23‐33.6 settimane) o “near term” (34‐36.6 settimane).

Nella pPROM remote from term (23-33.6 settimane) viene sicuramente indicato un management conservativo, poiché il feto è prematuro e quindi non pronto alla vita al di fuori dell’utero. Va però senz’altro monitorato costantemente il rischio infettivo, il benessere fetale nonché la crescita fetale.

Nei casi in cui vengano meno condizioni di benessere materno-fetali e, valutato che il rapporto rischi/benefici sarebbe più favorevole promuovendo la nascita del neonato, occorrerà allora stimolare il parto. 

Assistenza al parto per via vaginale nei prematuri:

In linea generale l’assistenza al parto, per via vaginale, insorto spontaneamente in un feto di 30 settimane con pPROM non è a priori censurabile, anzi un voluminoso corpo di studi ha dimostrato la diminuzione degli esiti negativi, quantunque la questione sia ancora controversa e dibattuta. Nel caso in cui si voglia seguire la linea di attesa del travaglio spontaneo, esistono però alcuni punti sui quali concordano tutte le linee guida e le scuole che portano avanti la via dell’attesa di un travaglio spontaneo a seguito della rottura prematura delle membrane (pPROM). Tra questi punti si ricorda, oltre ai parametri infiammatori, anche e soprattutto l’andamento lineare del travaglio che deve essere tenuto sempre sotto stretto controllo attraverso il monitoraggio CTG (cardiotocografico).

Terapie da attuare in caso di rottura delle membrane

Se la pPROM sopraggiunge tra 32 e 33.6 settimane occorre innanzitutto comprovare la maturità polmonare attraverso un test che prevede l’assunzione di un campione di liquido amniotico (amniocentesi) e valutare quindi se è ragionevole concludere la gravidanza. Se non vi è sufficiente liquido amniotico per effettuare il test o vi è un test negativo è indicata una conduzione conservativa al fine di attuare quantomeno una profilassi con corticosteroidi (generalmente vengono somministrate 2 iniezioni alla madre a distanza di 24 ore) e concomitante terapia antibiotica. L’uso contemporaneo di corticosteroidi e antibiotici ha cambiato l’esito di queste gravidanze riducendo la mortalità di 7 volte (1.3 vs 8.3%), dimezzando la percentuale di Sindrome da Distress Respiratorio (18.4 vs 43.6%), senza aumentare i rischi infettivi (3 vs 5%).

Un’altra procedura attuabile, allo scopo di migliorare la prognosi nell’eventualità di parto prematura, è la terapia con solfato di magnesio somministrata alle madri prima del parto; questa infatti si è dimostrata utile a migliorare la probabilità di sopravvivenza senza paralisi cerebrali e rischio di encefalopatia ipossico-ischemica (danno cerebrale causato dalla privazione di ossigeno), nonché di altre principali disabilità legate al movimento.

Questo trattamento ha degli effetti neuroprotettivi: aumenta il flusso sanguigno cerebrale e diminuisce il danno da infiammazione e le membrane stabilizzanti.

Cosa occorre fare per minimizzare i rischi a seguito rottura prematura delle acque

Dopo che si è verificata una Prom occorre anche minimizzare i rischi infettivi; pertanto le linee guida raccomandano di:

• Evitare la visita digitale se non in travaglio e utilizzare uno speculum sterile
• Somministrare antibiotici a largo spettro per almeno 7 giorni (se la Prom si verifica prima delle 37 settimane)
• Effettuare profilassi GBS al parto (streptococco beta emolitico)
• Somministrare un singolo corso di cortico-steroidi fra 24 e 34 settimane
• Infondere magnesio solfato (se la pPROM si verifica prima delle 32 settimane) come neuroprotezione fetale se il parto è imminente
• Effettuare un management conservativo se la pPROM si verifica prima delle 33+6 settimane in assenza di controindicazioni materno-fetali
• In caso di pPROM avvenuta oltre le 34 settimane (near term) l’opzione di una conduzione d’attesa deve essere discussa con la donna
• Non utilizzare la tocolisi terapeutica (atta a bloccare eventuale attività contrattile dell’utero) in caso di pPROM perché non migliora l’outcome neonatale e aumenta i rischi infettivi per la madre.

Come dicevamo più su, tra i rischi maggiori in caso di PROM, vi è sicuramente quello che il bambino contragga infezioni, ma anche che nasca a un’epoca gestazionale troppo precoce. Pertanto, più ci avviciniamo a settimane “sicure” e più è preferibile procedere per la maturazione polmonare e conseguentemente per il parto. Infatti, dalla settimana 34 in poi, sarebbe più pericoloso contrarre infezioni in utero piuttosto che nascere prematuramente.

Le difficoltà per il personale sanitario aumentano in maniera esponenziale quanto più precocemente avviene la rottura delle membrane, poiché più la gravidanza è lontana dalla settimana 34, e più, per forza di cose, si dovrà procedere in maniera conservativa. Le problematiche risiedono nel fatto che le probabilità di contrarre infezioni sono direttamente proporzionali al tempo intercorso tra la rottura delle acque e il parto, quindi la sfida sarà proteggere il bambino e prevenire i pericoli associati all’attesa. Il bambino dovrebbe essere partorito prima che si infetti l’utero, quindi occorre un monitoraggio costante della mamma e del bambino, così da poter individuare qualsiasi improvvisa variazione e intervenire per tempo.

Rottura prematura delle acque e malasanità

Quando malauguratamente si verificano tali incidenti di percorso a compromettere il naturale prosieguo della gravidanza, è di importanza fondamentale il tempismo, così come lo sono la scrupolosità nel seguire le linee guida e la meticolosità dei monitoraggi alla mamma e al bambino.

Occorre prevenire ed eventualmente individuare e debellare le infezioni, favorire lo sviluppo polmonare e far progredire lo sviluppo fetale intrauterino fino a settimane ritenute sicure, laddove non si verifichino intoppi. 

Se i medici non si attengono alle linee guida e non tengono sotto stretto controllo sia la madre che il bambino, o anche non effettuino un taglio cesareo in caso di necessità (ad esempio quando è opportuno evitare il parto vaginale per diminuire il rischio che il neonato contragga infezioni), si verifica un caso di imperizia medica, che può causare danni seri e permanenti sul bambino o sulla mamma, dando vita a quegli episodi di malasanità che tanto ci provocano sgomento.

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