IUGR: Ritardo di Crescita Intrauterino e Conseguenze per il Neonato

L’IUGR, o ritardo di crescita intrauterina, è una condizione in cui il feto si sviluppa a un ritmo più lento del previsto all’interno dell’utero materno. Come ginecologo con quattro decenni di esperienza presso l’ospedale San Filippo Neri di Roma, ho avuto l’opportunità di osservare e trattare diversi casi di IUGR. La malnutrizione materna e l’insufficiente apporto di ossigeno al feto dovuto ad insufficienza placentare sono tra le cause più comuni di questa condizione, ma è essenziale sottolineare che le ragioni possono essere molteplici e anche piuttosto complesse, come: disordini cromosomici, infezioni, condizioni che inducono ischemia o ipossia.

I bambini affetti da IUGR sono esposti a un rischio significativamente elevato di sviluppare condizioni gravi come l’encefalopatia ipossico-ischemica e la paralisi cerebrale infantile, oltre a diversi disturbi neurologici. Inoltre, l’IUGR può predisporre a condizioni di salute avverse in età adulta, come malattie cardiovascolari e diabete di tipo 2. L’IUGR si caratterizza per un’anomalia nello sviluppo fetale, che viene diagnosticata attraverso due o più valutazioni ecografiche prenatali che rilevano una riduzione del tasso di crescita fetale. Il trattamento e la gestione dell’IUGR richiedono un approccio multidisciplinare che possa includere un aumento della sorveglianza fetale, l’intervento tempestivo in caso di segni di sofferenza fetale e, in alcuni casi, la programmazione di un parto anticipato per prevenire ulteriori gravi complicazioni. Se il trasferimento di ossigeno e sostanze nutritive dalla placenta al feto è compromesso, porta a uno stato di ipossia, che tende a salvaguardare organi vitali come il cervello e il cuore, sacrificando il nutrimento degli altri tessuti. Questa condizione, se non risolta, causa danni multiorgano e potenzialmente può portare al  decesso fetale. 

Attualmente, l’opzione terapeutica più valida rimane il parto, nonostante i rischi per il feto legati alla prematurità. In particolare, numerosi studi, come quello di Pankiewicz et al. del 2017 pubblicato su PubMed, hanno provato l’esistenza di un legame diretto tra il peso fetale e il rischio di mortalità perinatale, con percentuali di mortalità che aumentano drasticamente per pesi al di sotto dei percentili più bassi. 

L’assenza di un protocollo specifico per il trattamento dell’IUGR, ha visto un aumento delle controversie legali sia per i casi in cui si è optato per le nascite premature sia per le gestioni conservative culminate in morti fetali intrauterine.

Argomenti Trattati

1. Differenza tra IUGR e SGA
2. Tipologie di IUGR
3. Quali sono i Rischi per un Neonato con IUGR? 
4. Cause del Ritardo di Crescita Intrauterino (IUGR)
5. Fattori di Rischio dell’IUGR
6. FAQ sul Ritardo di Crescita Intrauterino IUGR
7. Conclusione

1.Differenza tra IUGR e SGA

La distinzione tra IUGR (Intrauterine Growth Restriction) e SGA (Small for Gestational Age) è fondamentale in ambito ostetrico e neonatologico e, come sottolinea l’Associazione AOGOI, rappresenta una delle principali problematiche con cui i medici ostetrici ed ecografisti si trovano più frequentemente a doversi confrontare. Entrambi i termini descrivono condizioni in cui le dimensioni appaiono più piccole del normale, ma differiscono significativamente per quanto riguarda cause, implicazioni e gestione.

Ritardo di Crescita Intrauterina (IUGR, “Intra-Uterine Growth Restriction”) o Ritardo della Crescita Fetale (FGR, “Fetal Growth Restriction”) sono termini utilizzati in modo interscambiabile per indicare un iposviluppo fetale vero, cioè una condizione patologica in cui il feto non ha raggiunto il potenziale di crescita previsto a causa di specifici fattori che compromettono la sua normale crescita, per cui in questi casi la curva di crescita intrauterina è caratterizzata da una flessione. In pratica, un feto con IUGR non cresce al ritmo atteso durante la gravidanza a causa di problemi con la placenta, la salute materna o anomalie cromosomiche del feto. 

Il termine SGA ovvero “Piccolo per l’Età Gestazionale” (dall’inglese “Small for Gestational Age”), descrive un neonato il cui peso alla nascita si posiziona al di sotto del decimo percentile rispetto all’età gestazionale standard, senza implicare direttamente una causa sottostante. Mentre il concetto di IUGR si applica specificamente al feto, la definizione di SGA è più indicata per il neonato, (sebbene la diagnosi di SGA possa essere anticipata grazie all’ecografia fetale). Non tutti i neonati SGA hanno avuto una crescita intrauterina compromessa: alcuni sono semplicemente naturalmente più piccoli, ma sani ed hanno seguito il loro percorso di crescita intrauterino in modo regolare (SGA costituzionale).

In sintesi, mentre l’IUGR indica una condizione patologica che ha impedito al feto di raggiungere il suo pieno potenziale di crescita, SGA si riferisce più genericamente a qualsiasi neonato piccolo per l’età gestazionale, indipendentemente dalla presenza o assenza di una patologia che ha influenzato la sua crescita intrauterina. La distinzione è importante perché i neonati con IUGR richiedono un monitoraggio e un intervento medico significativi rispetto ai neonati che sono semplicemente SGA, ma altrimenti sani.

2.Tipologie di IUGR

Nel 2016 è stato raggiunto un accordo, il consensus Delphi, secondo il quale il ritardo di crescita intrauterino (IUGR) è distinto in base all’età gestazionale in due categorie principali: il ritardo di crescita di tipo precoce, che si verifica prima della trentaduesima settimana di gravidanza, e quello tardivo, che si manifesta in epoca gestazionale maggiore o uguale alla trentaduesima settimana.

Basandosi sulla manifestazione del ritardo, la classificazione dell’IUGR si distingue in due tipologie principali: simmetrico e asimmetrico.

Il tipo  simmetrico di IUGR rappresenta la forma meno frequente e solleva maggiori preoccupazioni rispetto all’IUGR asimmetrico. Tale condizione tende a manifestarsi nelle fasi iniziali della gravidanza. Dato che lo sviluppo della maggior parte dei neuroni avviene entro la 18ª settimana di gestazione, i feti affetti da IUGR simmetrico sono esposti a un rischio elevato di incorrere in disturbi neurologici di natura permanente.

D’altro canto, l’IUGR asimmetrico è la tipologia più diffusa tra le due. In questa condizione, si osserva inizialmente una diminuzione del peso corporeo del feto, seguita da un ridimensionamento della sua statura, mentre la crescita cranica procede normalmente o quasi. Questa modalità di adattamento, che privilegia l’espansione cerebrale, deriva da un meccanismo di protezione naturale. Generalmente, l’IUGR asimmetrico emerge a causa di influenze esterne, come problemi legati alla madre o alla placenta, intervenendo nella fase avanzata della gravidanza.

3.Quali sono i Rischi per un Neonato con IUGR? 

Un bambino affetto da IUGR può presentarsi con caratteristiche fisiche specifiche, come essere esile, pallido, con la pelle secca o molle. Anche il cordone ombelicale può apparire sottile e opaco, a differenza di un cordone ombelicale sano che è generalmente robusto e lucido.

I bambini affetti da IUGR possono incontrare diverse sfide a causa dell’insufficiente apporto di ossigeno e nutrienti che caratterizza questa condizione:

-Ipoglicemia Neonatale: Una delle preoccupazioni immediate per i neonati con IUGR è l’ipoglicemia, ovvero un livello di glucosio nel sangue inferiore al normale. Questa condizione è il risultato diretto della ridotta disponibilità di glicogeno e lipidi nel loro organismo. È cruciale monitorare attentamente i livelli di zucchero nel sangue dopo la nascita per prevenire potenziali complicanze.

-Policitemia: I bambini con IUGR possono presentare livelli di ossigeno cronicamente bassi. Il corpo tenta di compensare questa carenza producendo un eccesso di globuli rossi, condizione nota come policitemia. Questo processo, sebbene sia un tentativo di adattamento, porta a un aumento della viscosità del sangue, rendendo più difficile il flusso sanguigno e aumentando il rischio di vari problemi di salute.

-Encefalopatia Ipossico-Ischemica: Se il deficit di ossigeno persiste per un periodo prolungato, si può verificare l’encefalopatia ipossico-ischemica, una condizione grave che può portare a danni cerebrali. È fondamentale che durante la gravidanza e il parto si adottino misure per ottimizzare l’apporto di ossigeno al feto.

Altri Rischi Associati all’IUGR:

• Iperviscosità del sangue: Rallenta il flusso sanguigno, aumentando il rischio di vari problemi di salute.
• Ipotermia: I neonati con IUGR hanno una ridotta quantità di grasso corporeo, che è essenziale per mantenere una temperatura corporea stabile.
• Trombocitopenia e Leucopenia: Queste condizioni riflettono problemi nel sistema di coagulazione del sangue e nel sistema immunitario, rispettivamente.
• Ipocalcemia: Un basso livello di calcio nel sangue può portare a spasmi muscolari e convulsioni.
• Emorragia Polmonare e Sindrome da Aspirazione di Meconio: Sono condizioni che richiedono un intervento medico immediato.
• Disabilità motorie, neurologiche e Paralisi Cerebrale: Sono possibili complicanze a lungo termine dell’IUGR.
• Problemi Cardiaci a Lungo Termine: L’IUGR può influenzare la salute cardiaca del bambino anche dopo la nascita.

4.Cause del Ritardo di Crescita Intrauterino (IUGR)

Il ritardo di crescita intrauterino (IUGR) rappresenta una delle sfide più complesse nel campo dell’ostetricia, con molteplici fattori che possono contribuire a questo fenomeno. Al centro di questa condizione vi è spesso il malfunzionamento della placenta. Questa struttura biologica non solo facilita lo scambio di ossigeno e nutrienti essenziali per il sostentamento del bambino ma si occupa anche dell’eliminazione dei prodotti di scarto. Tuttavia, anomalie placentari quali un distacco parziale dall’utero o una dimensione inferiore alla media possono ostacolare queste funzioni vitali, portando a un iposviluppo del feto.

Oltre alle questioni placentari, l’IUGR può essere influenzato da vari problemi di salute materna. Alcune delle condizioni che possono incidere negativamente sullo sviluppo fetale sono:

• il diabete non adeguatamente controllato
• la preeclampsia
• le malattie cardiache o polmonari 
• infezioni specifiche come la rosolia, il citomegalovirus, la toxoplasmosi e la sifilide possono alterare il corretto sviluppo del bambino
• patologie renali
• situazioni di malnutrizione o anemia, che impediscono l’apporto adeguato di nutrienti essenziali al feto
• stili di vita non salutari quali il fumo, il consumo di alcool e l’abuso di sostanze stupefacenti possono avere un impatto diretto sulla salute fetale
• la crescita ponderale insufficiente durante il periodo gestazionale
• gravidanze multiple, che possono mettere a rischio la salute sia della madre che del feto.

È inoltre importante considerare l’influenza di fattori genetici, come anomalie cromosomiche nel bambino. Per affrontare l’IUGR è necessario prendere in considerazione non solo gli aspetti fisici, ma anche quelli legati allo stile di vita e al benessere emotivo della madre. La prevenzione attraverso un corretto monitoraggio della salute materna, un’alimentazione equilibrata e l’astensione da comportamenti nocivi, rappresenta il pilastro fondamentale per ridurre il rischio di IUGR. In caso di diagnosi, la collaborazione tra medici, nutrizionisti e specialisti del benessere può offrire il supporto necessario per gestire al meglio questa condizione.

5.Fattori di Rischio dell’IUGR

Le gravidanze caratterizzate da una o più delle seguenti situazioni cliniche e comportamentali sono associate a un incremento del rischio di insorgenza del Ritardo di Crescita Intrauterino (IUGR), una condizione che richiede un monitoraggio attento e interventi mirati:

• Peso materno inferiore ai 45 kg: Un basso peso corporeo della madre prima della gravidanza può riflettere una riserva nutrizionale inadeguata per supportare lo sviluppo ottimale del feto.
• Nutrizione materna inadeguata: Un’alimentazione carente in termini qualitativi e quantitativi durante la gravidanza compromette l’apporto di nutrienti essenziali al feto, cruciale per il suo sviluppo.
• Anomalie genetiche o difetti alla nascita: La presenza di alterazioni cromosomiche o genetiche nel feto può influenzare il suo normale sviluppo, predisponendolo all’IUGR.
• Consumo di sostanze nocive: L’uso di tabacco, alcol e droghe da parte della madre ha effetti diretti sulla salute fetale, inclusa la riduzione del flusso sanguigno placentare e l’apporto di ossigeno e nutrienti.
• Ipertensione indotta dalla gravidanza (PIH): Questa condizione può limitare il flusso sanguigno alla placenta, influenzando negativamente la crescita fetale.
• Anomalie placentari: Compromissioni nella struttura o funzione della placenta, come un distacco prematuro o una placenta insufficientemente sviluppata, possono ridurre significativamente il sostentamento del feto.
• Anomalie del cordone ombelicale: Problemi con il cordone ombelicale, come un flusso sanguigno inadeguato o un inserimento anomalo, possono interferire con l’apporto di nutrimento e ossigeno al feto.
• Gravidanza multipla: La presenza di più feti può portare a una competizione per le risorse disponibili, aumentando il rischio di IUGR per uno o più bambini.
• Diabete gestazionale: Questa condizione può causare alterazioni nel flusso di nutrienti al feto, influenzando il suo sviluppo e potenzialmente portando all’IUGR.
• Oligoidramnios: Bassi livelli di liquido amniotico possono indicare una ridotta funzione placentare o renale fetale, con possibili ripercussioni sulla crescita del feto.

L’intervento tempestivo in presenza di questi fattori di rischio può contribuire a minimizzare il rischio di IUGR e a promuovere o sviluppo sano del neonato.

6.FAQ sul Ritardo di Crescita Intrauterino IUGR

6.1 Quali sono i Sintomi del Ritardo di Crescita Intrauterino?

Il Ritardo di Crescita Intrauterino (IUGR) è una condizione in cui un feto non cresce al tasso atteso durante la gravidanza, portando a un peso inferiore rispetto alla norma per l’età gestazionale. Riconoscere i segni e i sintomi associati all’IUGR è fondamentale per intervenire tempestivamente e gestire al meglio la salute sia della madre che del bambino. Tuttavia, è importante notare che molti segni di IUGR possono essere identificati solo attraverso il monitoraggio medico e gli esami diagnostici. Ecco alcuni dei segni e sintomi principali associati all’IUGR:

-Segni osservabili nella madre

• Riduzione della crescita dell’addome: La circonferenza addominale della madre che cresce meno del previsto può essere un indicatore di IUGR. Questo può essere valutato durante le visite prenatali mediante la misurazione del fondo uterino.
• Diminuzione dei movimenti fetali: Alcune madri riferiscono una riduzione dei movimenti fetali, che può suggerire un’insufficienza placentare o altri problemi che influenzano il benessere del feto.

-Segni osservabili attraverso esami medici

• Ecografia fetale: La valutazione ecografica è lo strumento principale per diagnosticare l’IUGR. Attraverso l’ecografia, il medico può valutare le dimensioni del feto, confrontandole con le medie standard per l’età gestazionale. Misurazioni come il diametro biparietale (DBP), la circonferenza addominale (CA) e la lunghezza del femore (LF) sono particolarmente importanti.
• Flussimetria Doppler: Questo esame valuta il flusso sanguigno attraverso la placenta e il cordone ombelicale, oltre che nei vasi sanguigni del cervello e altri organi fetali, per identificare eventuali segnali di stress fetale o insufficienza placentare.
• Monitoraggio della frequenza cardiaca fetale: Anomalie nel battito cardiaco fetale possono indicare stress fetale, spesso associato all’IUGR.

-Sintomi associati a fattori di rischio materni

Alcuni sintomi e condizioni materni non sono segni diretti di IUGR ma possono aumentare il rischio della sua insorgenza:

• Presenza di condizioni mediche preesistenti: Donne con storia di ipertensione, preeclampsia, diabete o altre condizioni mediche hanno un rischio maggiore di sviluppare l’IUGR.
• Stili di vita nocivi: Il fumo, il consumo di alcool e l’uso di sostanze stupefacenti durante la gravidanza sono fattori di rischio ben documentati per l’IUGR.

Con la mia lunga esperienza in campo ginecologico posso sicuramente sottolineare l’importanza delle visite prenatali regolari per la tempestiva identificazione e gestione dell’IUGR. Un monitoraggio attento e interventi mirati possono migliorare significativamente gli esiti per il bambino.

6.2 Come si fa la Diagnosi di IUGR?

La diagnosi del Ritardo di Crescita Intrauterino (IUGR) richiede un approccio olistico, con l’impiego di tecniche diagnostiche specifiche per valutare lo sviluppo fetale e identificare potenziali fattori di rischio. La diagnosi precoce e accurata è essenziale per gestire al meglio la salute e il benessere del feto e della madre. Ecco i passaggi chiave per la diagnosi di IUGR:

-Misurazione del Fondo Uterino

• Una delle prime modalità per sospettare l’IUGR è la misurazione del fondo uterino durante le visite prenatali. Una crescita uterina meno significativa rispetto alle settimane di gestazione può indicare un potenziale IUGR.

-Ecografia Fetale

• L’ecografia è lo strumento diagnostico principale per confermare il sospetto di IUGR, consentendo di misurare direttamente le dimensioni del feto. Parametri come la circonferenza addominale (CA), il diametro biparietale (DBP), la lunghezza del femore (LF) e il peso stimato del feto vengono confrontati con curve di crescita standard per valutare se il feto è più piccolo del previsto per l’età gestazionale.

-Flussimetria Doppler

• Questo esame utilizza il suono per valutare il flusso di sangue attraverso la placenta e i vasi sanguigni del feto, compresi il cordone ombelicale e il cervello. Anomalie nel flusso sanguigno possono indicare problemi nella capacità della placenta di nutrire adeguatamente il feto, supportando la diagnosi di IUGR.

-Valutazione dei Fattori di Rischio Materni

• Un’accurata anamnesi medica materna può rivelare la presenza di condizioni di rischio per l’IUGR, come ipertensione, preeclampsia, diabete gestazionale, malattie renali, uso di sostanze nocive (tabacco, alcol, droghe), o una storia di gravidanze precedenti con IUGR.
• Misurazioni del peso materno ad ogni controllo prenatale

-Monitoraggio della Frequenza Cardiaca Fetale

• Anche se non direttamente utilizzato per diagnosticare l’IUGR, il monitoraggio della frequenza cardiaca fetale può indicare stress fetale, che può essere associato a IUGR o insufficienza placentare.

-Test di Laboratorio

• Anche se non specifici per l’IUGR, alcuni test di laboratorio possono essere utili per escludere o confermare la presenza di infezioni o condizioni che possono contribuire all’IUGR, come infezioni da citomegalovirus, toxoplasmosi, sifilide, o condizioni di malnutrizione/anemia.
• Amniocentesi

La gestione dell’IUGR richiede un monitoraggio regolare del benessere fetale e della salute materna, con l’obiettivo di ottimizzare il tempo di consegna per migliorare gli esiti neonatali. Strategie possono includere l’aumento della frequenza delle visite prenatali, l’ospedalizzazione per un monitoraggio più intenso, e la pianificazione del parto in un ambiente che possa fornire un supporto neonatale immediato, se necessario. La collaborazione tra ginecologi, ostetrici, neonatologi e altri specialisti è fondamentale per offrire la migliore assistenza possibile alla madre e al bambino.

6.3 Come avviene la Gestione dell’IUGR?

Il trattamento dell’IUGR (Ritardo di Crescita Intrauterino) richiede un approccio multifattoriale che tenga conto delle cause sottostanti, della gestione ottimale della gravidanza e del monitoraggio del benessere fetale. Basandomi sui documenti forniti e sulla mia conoscenza, ecco un insieme di raccomandazioni dettagliate per la gestione dell’IUGR:

-Valutazione Iniziale

• Identificare le cause potenziali dell’IUGR, che possono includere fattori materni, placentari e fetali.
• Eseguire un’ecografia dettagliata per valutare la crescita fetale, l’anatomia fetale e la quantità di liquido amniotico.
• Valutare la flussimetria Doppler delle arterie uterine, del cordone ombelicale e delle arterie cerebrali medie per comprendere meglio la perfusione placentare e fetale.

-Monitoraggio

• Monitorare la crescita fetale con ecografie seriali ogni 2-3 settimane per valutare la progressione dell’IUGR.
• Utilizzare la cardiotocografia (CTG) per monitorare il benessere fetale, in particolare nelle fasi avanzate della gravidanza e in presenza di segni di compromissione fetale.
• Ripetere periodicamente la valutazione Doppler per monitorare il flusso sanguigno fetale e placentare.

-Gestione Materna

• Ottimizzare le condizioni materne, inclusa la gestione di eventuali condizioni mediche (es. ipertensione, diabete) e il consiglio di smettere di fumare o di eliminare altri fattori di rischio modificabili.
• Consigliare un adeguato riposo, possibilmente con posizionamento sul lato sinistro per migliorare la perfusione uteroplacentare.
• Valutare la necessità di supplementazione, come l’aspirina a basse dosi se ci sono segni di preeclampsia o una storia di preeclampsia.

-Tempismo del Parto

• Determinare il momento ottimale per il parto basato sull’equilibrio tra i rischi di prematurità e i benefici della nascita in un ambiente controllato, specialmente se c’è evidenza di compromissione fetale.
• Considerare il parto anticipato (induzione del travaglio o taglio cesareo) in presenza di segni di deterioramento del benessere fetale o se l’IUGR è grave e non si osserva una crescita fetale.

-Preparazione al Parto

• Discussione sul piano di parto, includendo la possibilità di parto cesareo se necessario.
• Somministrazione di corticosteroidi per la maturazione polmonare fetale se il parto pretermine è anticipato.
• Assicurare che il parto avvenga in un centro dotato di un’adeguata unità di terapia intensiva neonatale (NICU) per la gestione delle possibili complicazioni neonatali associate all’IUGR.
• Fornire supporto alla gestante e alla famiglia, data l’ansia che può accompagnare la diagnosi di IUGR.
• Coinvolgere la gestante in decisioni informate riguardo alla sua cura e a quella del suo bambino.

-Monitoraggio Postnatale

• Monitoraggio stretto del neonato per valutare eventuali complicanze immediate e a lungo termine dell’IUGR.
• Supporto alla nutrizione e allo sviluppo del neonato, considerando che i bambini con IUGR possono avere esigenze nutrizionali particolari.

7.Conclusioni

Condizioni come il Ritardo di Crescita Intrauterino (IUGR) richiedono un’attenzione meticolosa durante la gravidanza e un intervento tempestivo da parte del tuo team medico. È vitale che, di fronte ai fattori di rischio per l’IUGR o alla sua conferma, il medico proceda con una valutazione approfondita e un monitoraggio assiduo dello sviluppo del tuo bambino. In determinate circostanze, potrebbe emergere la necessità di anticipare il parto mediante cesareo per salvaguardare la salute del piccolo. La mancata identificazione e gestione delle cause dell’IUGR, insieme a un’insufficiente pianificazione per il parto, può portare a conseguenze severe e durature per il bambino, configurandosi come un grave episodio di malasanità.

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