Ipoglicemia Neonatale Non Curata e Danni al Neonato

In oltre 40 anni di carriera come ginecologo presso l’ospedale San Filippo Neri di Roma, ho visto molti casi di ipoglicemia neonatale, una condizione che si verifica quando i livelli di glucosio nel sangue del neonato sono anormalmente bassi nei giorni immediatamente successivi alla nascita. Prima del parto, il feto riceve il glucosio necessario direttamente dalla madre attraverso la placenta. Come provato da numerosi studi come quello di Hoset et al, 2000, alla nascita, l’interruzione del passaggio dei nutrienti dalla madre determina una riduzione del livello di glucosio nel plasma del neonato che, durante le prime due ore di vita, può scendere fino a 20-25 mg/dL .  Nonostante il glucosio rappresenti la principale fonte energetica del cervello, molti neonati tollerano questi bassi valori iniziali di glicemia, ciò fa parte del normale adattamento alla vita postnatale. Dopo le prime due ore di vita, il livello di glucosio aumenta raggiungendo concentrazioni più stabili. Dopo la nascita, il neonato riceve il glucosio dal latte materno o dalla formula, oltre a una produzione interna tramite glicogenolisi e gluconeogenesi. In alcuni neonati però si possono verificare alterazioni delle risposte adattative che non consentono di raggiungere livelli di glucosio stabili nel plasma, causando un disturbi più frequenti tra i neonati, noto come ipoglicemia neonatale.

Secondo la Società Italiana di Neonatologia l’’ipoglicemia ha una frequenza pari a circa il 10% dei nati a termine e si manifesta principalmente durante le prime 24-48 ore di vita (SIN 2022). Sebbene generalmente sia semplice da diagnosticare e trattare, se trascurata può causare danni significativi, inclusi gravi problemi cerebrali. È importante garantire che il neonato mantenga livelli di glucosio stabili, poiché un apporto costante è vitale per il benessere di tutti gli organi, in particolare del cervello. In qualità di professionista nel campo voglio, inoltre, sottolineare l’importanza di monitorare attentamente questi livelli per prevenire potenziali danni a lungo termine.

Argomenti Trattati

1. Cause dell’Ipoglicemia Neonatale
2. Danni da Ipoglicemia Neonatale non Trattata 
3. Ipoglicemia Neonatale e Fattori di Rischio
4. Sintomi dell’Ipoglicemia Neonatale
5. Diagnosi dell’Ipoglicemia Neonatale
6. Terapia e Gestione del Neonato con Ipoglicemia
7. Conclusioni

1.Cause dell’Ipoglicemia Neonatale

L’ipoglicemia neonatale si manifesta quando i livelli di glucosio nel sangue del neonato scendono al di sotto dei valori normali. Tra le cause principali di questa condizione spiccano:

• Eccessiva Insulina nel Sangue: Conosciuta anche come ipoglicemia iperinsulinemica persistente dell’infanzia, questa situazione si verifica quando c’è troppa insulina nel sangue, portando a una riduzione drastica dei livelli di glucosio. L’insulina è vitale per regolare il glucosio nel sangue, ma in eccesso può diventare un problema.
• Riserve di Glicogeno Limitate: Il glicogeno serve come deposito energetico di glucosio. Neonati nati prematuramente o con ritardo di crescita intrauterino possono avere scorte di glicogeno inferiori al normale, aumentando il rischio di ipoglicemia.
• Aumento dell’Uso di Glucosio: Varie condizioni mediche possono aumentare il consumo di glucosio nel corpo del neonato, tra cui:
  • Ipertermia: Una temperatura corporea eccessivamente alta può essere provocata da infezioni, medicazioni o lesioni alla testa, richiedendo più glucosio per il funzionamento del corpo.
  • Policitemia o Poliglobulia: L’incremento dei globuli rossi, spesso dovuto a una carenza di ossigeno, può richiedere più glucosio.
  • Setticemia o Sepsi: Un’infezione batterica del sangue aumenta il bisogno di glucosio.
  • Deficit dell’Ormone della Crescita e Altre Insufficienze Ormonali: Queste condizioni alterano il normale metabolismo del glucosio.
• Ridotta Glicogenolisi e Gluconeogenesi: Questi processi metabolici sono cruciali per mantenere stabili i livelli di glucosio nel sangue. La glicogenolisi converte il glicogeno in glucosio, mentre la gluconeogenesi produce glucosio da sostanze non carboidratiche. La loro riduzione può causare ipoglicemia.
• Esaurimento delle Riserve di Glicogeno: Condizioni come la sofferenza da asfissia perinatale e il denutrimento possono esaurire le scorte di glicogeno, riducendo le fonti di glucosio disponibili.

Per capire meglio, consideriamo il caso di Leonardo, neonato nato prematuro. Questo bambino ha avuto un’iniziale difficoltà nel mantenere livelli adeguati di glucosio a causa di riserve limitate di glicogeno e un elevato uso di glucosio dovuto alla necessità di ossigeno supplementare perché i suoi polmoni non erano ben sviluppati. La diagnosi tempestiva e un approccio terapeutico mirato hanno permesso di stabilizzare la sua condizione.

È fondamentale, quindi, un monitoraggio attento dei neonati a rischio, un intervento precoce e un’informazione accurata ai genitori sulle potenziali cause e sulle strategie di gestione dell’ipoglicemia neonatale per minimizzare i rischi e garantire esiti ottimali per i nostri piccoli pazienti.

2.Danni da Ipoglicemia Neonatale non Trattata

L’ipoglicemia neonatale, se non tempestivamente riconosciuta e trattata, può avere conseguenze devastanti per lo sviluppo e la salute a lungo termine del neonato. Questa condizione è associata al rischio di danni cerebrali e potenziali disturbi neuroevolutivi (Burns et al, 2008).  Ecco un approfondimento sugli effetti potenziali che un trattamento tardivo o inadeguato dell’ipoglicemia può avere sui neonati:

• Lesioni Cerebrali: Il glucosio è il carburante principale per il cervello. Una carenza prolungata può causare danni irreversibili alle cellule cerebrali, limitando la capacità del neonato di raggiungere il pieno potenziale cognitivo.
• Paralisi Cerebrale Infantile: Questa condizione è caratterizzata da una varietà di problemi permanenti del movimento e della postura, che si pensa possano derivare da danni cerebrali causati, tra l’altro, da ipoglicemia grave nei primi giorni di vita.
• Ritardi nell’Apprendimento e nello Sviluppo: L’ipoglicemia neonatale può ostacolare lo sviluppo neurologico, risultando in difficoltà di apprendimento, deficit di attenzione e ritardi nello sviluppo motorio e del linguaggio.
• Epilessia e Convulsioni: La mancanza di glucosio adeguato al cervello può aumentare il rischio di attività elettrica anormale, portando a epilessia o convulsioni ricorrenti, che possono manifestarsi anche dopo i primi anni di vita.
• Ritardo Mentale: In alcuni casi gravi, l’ipoglicemia neonatale non trattata può condurre a una gamma di disabilità intellettuali, influenzando la capacità del bambino di imparare, comunicare ed eseguire attività quotidiane.
• Problemi della Vista: Il cervello e gli occhi lavorano in stretta sinergia e il danno cerebrale derivante dall’ipoglicemia può influire sulla capacità visiva, portando a problemi che vanno dalla vista offuscata a disturbi più gravi come la perdita della vista.
• Problemi a Livello Neuropsichiatrico: L’esposizione prolungata a bassi livelli di glucosio può anche influenzare il benessere emotivo e comportamentale del bambino, contribuendo allo sviluppo di problemi neuropsichiatrici, quali disturbi dell’umore, ansia e difficoltà nelle relazioni sociali.

Per evitare tali esiti è fondamentale un monitoraggio attento dei neonati a rischio di ipoglicemia, una diagnosi precoce e un trattamento tempestivo. L’obiettivo è garantire che tutti i neonati ricevano le cure adeguate per prevenire queste gravi conseguenze, consentendo loro di crescere sani e raggiungere il loro pieno potenziale.

3.Ipoglicemia Neonatale e Fattori di Rischio

L’ipoglicemia nei neonati è una condizione che richiede un’attenzione particolare, data la vulnerabilità di questi piccoli pazienti nelle prime fasi della loro vita. Diversi sono i fattori di rischio che possono predisporre i neonati a questa condizione potenzialmente pericolosa. Ecco un’analisi dettagliata di ciascuno di questi fattori:

• Neonati troppo piccoli o troppo grandi (macrosomia) per l’età gestazionale: Neonati con peso significativamente inferiore o superiore alla media per l’età gestazionale sono a maggiore rischio. Nel caso dei neonati più piccoli, il rischio deriva da riserve energetiche limitate, mentre i neonati macrosomici, spesso figli di madri diabetiche, possono avere un’elevata produzione di insulina in risposta al maggiore apporto di glucosio intrauterino, portando a ipoglicemia dopo il taglio del cordone ombelicale.
• Neonati prematuri od oltre termine: I neonati prematuri hanno riserve di glicogeno limitate a causa dello sviluppo incompleto dei loro organi, inclusi il fegato e il pancreas, che sono cruciali nella regolazione del glucosio. Allo stesso modo, i neonati oltre termine possono aver esaurito le loro riserve di glicogeno nel grembo materno, rendendoli vulnerabili all’ipoglicemia.
• Neonati nati da mamme diabetiche: La presenza di diabete gestazionale o di tipo 1 o 2 nella madre può esporre il feto a elevati livelli di glucosio durante la gravidanza, stimolando una produzione eccessiva di insulina nel neonato. Questo può risultare in una rapida caduta dei livelli di glucosio una volta che il cordone ombelicale è tagliato e il diretto apporto di glucosio materno cessa.
• Neonati che hanno un’infezione o che hanno bisogno di ossigeno immediatamente dopo la nascita: Le infezioni e la necessità di ossigeno supplementare indicano stress fisico, che può incrementare il consumo di glucosio nel corpo del neonato, aumentando il rischio di ipoglicemia.
• Neonati che non si sono sviluppati abbastanza nel grembo materno: Il ritardo di crescita intrauterino può portare a una ridotta capacità di produrre e immagazzinare glucosio, mettendo questi neonati a rischio di ipoglicemia, specialmente nelle prime ore di vita.
• Neonati con ipotiroidismo: L’ipotiroidismo può ridurre la capacità del neonato di produrre glucosio, influenzando il metabolismo energetico e predisponendo all’ipoglicemia.
• Neonati con malattie genetiche rare: Alcune condizioni genetiche possono influenzare la capacità del neonato di mantenere livelli adeguati di glucosio nel sangue. Queste includono disturbi del metabolismo del glucosio come l’iperinsulinismo congenito, che provoca una produzione eccessiva di insulina, e altre condizioni che impediscono al corpo di produrre, immagazzinare o utilizzare correttamente il glucosio.

È fondamentale, quindi, un’attenta valutazione dei neonati che presentano questi fattori di rischio, con monitoraggi frequenti dei livelli di glucosio nel sangue e, se necessario, l’implementazione di interventi tempestivi per prevenire le complicazioni a lungo termine. 

4.Sintomi dell’Ipoglicemia Neonatale

È vero che molti neonati con ipoglicemia possono non mostrare sintomi evidenti subito dopo la nascita, rendendo le analisi del sangue di routine fondamentali nella cura neonatale. Questi test servono ad identificare i neonati a rischio e per garantire che ricevano un trattamento tempestivo. Qui di seguito un approfondimento sui sintomi dell’ipoglicemia neonatale:

• Cianosi o Pallidezza della Pelle: Uno dei primi segnali visibili può essere un cambiamento nel colore della pelle del neonato, che diventa bluastro o insolitamente pallido, indicativo di una cattiva ossigenazione e possibilmente collegato a bassi livelli di glucosio nel sangue.
• Problemi Respiratori: La tachipnea e l’apnea sono sintomi preoccupanti che possono indicare diverse complicazioni, compresa l’ipoglicemia. La difficoltà respiratoria richiede un’attenzione immediata per evitare ulteriori problemi.
• Irritabilità o Letargia: Cambiamenti nel comportamento del neonato, come irritabilità insolita o, al contrario, una notevole letargia, possono essere segnali che il corpo sta lottando per mantenere livelli energetici adeguati.
• Ipotonia Muscolare: Una ridotta tonicità muscolare o una debolezza generale possono indicare che il sistema nervoso del neonato non riceve sufficiente glucosio.
• Vomito e Scarsa Alimentazione: Difficoltà nell’alimentazione, compreso il rifiuto del cibo o il vomito, possono essere sintomi di ipoglicemia, poiché il corpo lotta per regolare i propri livelli energetici.
• Episodi di Ipotermia: L’ipoglicemia può interferire con la capacità del neonato di regolare la propria temperatura corporea, portando a problemi nel mantenere il corpo caldo.
• Pianto Debole o Acuto, Convulsioni e Tremori: Variazioni nel pianto possono essere un segnale di disagio. Inoltre, i tremori, la sudorazione e le convulsioni rappresentano manifestazioni neurologiche critiche dell’ipoglicemia che richiedono interventi immediati per prevenire danni a lungo termine.

È fondamentale per i medici, i genitori e il personale infermieristico riconoscere questi segni e sintomi per intervenire rapidamente. L’approccio al trattamento varia in base alla severità dei sintomi e può includere l’alimentazione immediata per aumentare i livelli di glucosio nel sangue o, in casi più gravi, la somministrazione endovenosa di glucosio. 

5.Diagnosi dell’Ipoglicemia Neonatale

Questa condizione, se non affrontata con tempestività, può avere conseguenze serie sullo sviluppo neurologico del bambino. Pertanto, è essenziale una diagnosi rapida e accurata dell’ipoglicemia neonatale e monitorare attentamente i neonati che mostrano segni di ipoglicemia o che presentano fattori di rischio per questa condizione, intervenendo rapidamente.

La procedura standard prevede la misurazione immediata dei livelli di glucosio nel sangue del neonato non appena si manifestano sintomi clinici suggestivi di ipoglicemia, o se il bambino appartiene a una categoria a rischio. Il monitoraggio deve avvenire tempestivamente, idealmente entro pochi minuti dalla rilevazione dei sintomi, per prevenire ritardi che potrebbero complicare la situazione.

Lo standard di riferimento per la misurazione della glicemia è il test enzimatico praticato su plasma in «tempo reale». Il limite di questo test è la riduzione dei valori di 7-9 mg/dl ogni 30 minuti di ritardo nell’esecuzione del test in laboratorio. A tal proposito, l’uso di strisce reattive direttamente a letto del neonato rappresenta un metodo efficace per ottenere una prima stima dei livelli di glucosio, permettendo un intervento immediato anche prima di ricevere i risultati delle analisi di laboratorio più precise, ma bisogna tener presente la tendenza di questo test a sottostimare la glicemia plasmatica mediamente del 10-18%. È fondamentale sottolineare che, benché le strisce reattive offrano un risultato rapido, questi non sono definitivi e devono sempre essere seguiti da un’analisi di laboratorio per confermare la diagnosi di ipoglicemia. Solo così è possibile procedere con una terapia mirata ed efficace (Beardsall, 2010).

6.Terapia e Gestione del Neonato con Ipoglicemia

In un recente studio pubblicato su PubMed nel 2023 sono state messe a confronto le più recenti Linee Guida sull’ipoglicemia neonatale raccomandate delle più importanti Società Mediche, come ad esempio l’American Academy of Pediatrics (AAP), l’European Foundation for the Care of the Newborn Infants (EFCNI), la Pediatric Endocrine Society (PES), ecc.

Attualmente, tra le varie Società mediche, non esiste ancora un accordo unanime su:

• momento ottimale per effettuare lo screening dei neonati a rischio;
• livello soglia di glucosio nel sangue per iniziare il trattamento in neonati asintomatici;
• definizione di ipoglicemia neonatale. Importante da considerare che i livelli di glucosio citati in letteratura non si basano su solide evidenze scientifiche. 

Le linee guida analizzate in questo recente studio, concordano tutte su:

• fattori di rischio;
• segni e sintomi clinici;
• principali strategie preventive;
• l’importanza del riconoscimento precoce dei neonati a rischio;
• l’identificazione tempestiva dell’ipoglicemia neonatale;
• la presenza di un singolo valore glicemico non può definire con precisione la presenza di ipoglicemia neonatale;
• il tempestivo inizio del trattamento per prevenire lesioni cerebrali permanenti nei neonati ipoglicemici;
• la diagnosi dovrebbe essere confermata con metodi di laboratorio di misurazione dei livelli di glucosio nel sangue, sebbene il trattamento non dovrebbe essere ritardato fino all’arrivo dei risultati.

Tutte le società mediche, ad eccezione della PES, raccomandano lo screening per l’ipoglicemia neonatale nei neonati asintomatici ad alto rischio e nei neonati sintomatici, ma non forniscono approcci di screening coerenti. 

Data la scarsa quantità di evidenze scientifiche disponibili, prendendo esempio dalla mia lunga esperienza sul campo, mi sento di raccomandare un approccio cauto nella gestione dell’ipoglicemia neonatale, considerati i potenziali danni che possono derivare, specialmente nei neonati a rischio.

6.1 Parametri di Riferimento per l’Ipoglicemia Neonatale

Data la mancanza di una definizione standard di ipoglicemia nel caso dei neonati è importante definire delle soglie operative per definire quando è il momento di intervenire. In considerazione degli aggiornamenti più recenti provenienti dalla ricerca internazionale e della necessità di adottare un atteggiamento cauto, particolarmente con i neonati considerati a rischio, si propone la seguente definizione pratica di Ipoglicemia Neonatale:

LIVELLO DI RIFERIMENTO OPERATIVO (prima dei pasti):

• Da 0 a 48 ore: <45 mg/dl (<50 mg/dl in presenza di sintomi)
• Oltre le 48 ore: considerare critici i livelli <60 mg/dl

Specialmente nei neonati che presentano sintomi, che sono a rischio o che sono in trattamento.

6.2 Prevenzione in Neonati Sani o Asintomatici a Rischio

Le strategie di prevenzione per neonati sani o neonati senza sintomi ma considerati a rischio includono:

• Mantenimento di un equilibrio termico adeguato;
• Introduzione tempestiva dell’alimentazione;
• Promozione del contatto diretto pelle a pelle con la madre;
• Pasto supplementare: l’integrazione alimentare deve essere fatta tramite utilizzo di latte materno, latte materno estratto o formula.

Ma perché il latte è così importante?

• Tra i benefici nutrizionali del latte va ricordato che il galattosio presente nel latte stimola la produzione di glucosio.
• I grassi presenti nel latte contribuiscono alla produzione di corpi chetonici, il cui ruolo principale è quello di essere utilizzati come fonte di energia per il sistema nervoso centrale al posto del glucosio.
• Gli aminoacidi supportano la produzione di glucosio tramite gluconeogenesi. 

La quantità di latte raccomandata è di 3-10 ml/kg.

Neonati con concentrazioni ridotte di glucosio nel sangue dovrebbero beneficiare di alimentazioni aggiuntive, sia con latte materno che con formula, qualora l’allattamento materno non fosse sufficiente a causa di una limitata produzione di latte. Come opzione secondaria si può utilizzare Destrosio al 40% nella quantità di 0,5 ml/kg (può essere somministrato anche insieme al latte). Inoltre, è fondamentale la somministrazione di glucosio per via endovenosa per i neonati che non possono assumere cibo per bocca o in presenza di valori di glucosio particolarmente bassi.

Il trattamento può estendersi per ore, giorni o anche settimane, fino a che il neonato non sia in grado di stabilizzare i livelli di glucosio su valori normali.I neonati prematuri, quelli affetti da infezioni o nati con un peso inferiore al normale possono necessitare di una terapia prolungata.

Il monitoraggio del neonato va effettuato fino al raggiungimento di una glicemia pre-prandiale superiore a 60 mg/dl per 24 ore.

In situazioni in cui persistono bassi livelli di glucosio nel sangue, può essere presa in considerazione la somministrazione di medicinali per elevare tali livelli. Nei casi estremamente rari in cui l’ipoglicemia severa non risponde al trattamento, si può valutare un intervento chirurgico per rimuovere una porzione del pancreas e diminuire così la produzione di insulina.

6.3 Gestione del Neonato Asintomatico a Rischio

Le indicazioni principali per la gestione di un neonato senza sintomi ma a rischio di ipoglicemia sono:

• Nutrire entro un’ora dalla nascita;
• Eseguire un controllo della glicemia entro le prime 2 ore, considerando critico un valore inferiore a 45mg/dl (prima delle 48 ore);
• Se necessario, nutrire con latte materno o formula (3-10 ml/kg) oppure applicare gel di destrosio al 40% sulla mucosa orale (0,5 ml/kg);
• In caso di normalizzazione, continuare a monitorare il neonato fino a quando la glicemia pre-prandiale non superi i 60 mg/dl per 24 ore consecutive.
• Se l’ipoglicemia persiste, procedere con glucosio per via endovenosa.

6.4 Monitoraggio nel Tempo

Per quanto riguarda il controllo dell’ipoglicemia neonatale è necessario:

• Misurare la glicemia in neonati che mostrano sintomi.
• Per neonati senza sintomi, ma esposti a un rischio di ipoglicemia, l’analisi dovrebbe cominciare dopo il primo allattamento (sia che si tratti di latte materno che di formula data precocemente) e ripetersi prima di ogni poppata per le iniziali 24 ore.
• Per i neonati che hanno già sperimentato episodi di ipoglicemia, è necessario proseguire il monitoraggio prima di ciascuna alimentazione finché i valori di glicemia pre-prandiale non risultano stabilmente superiori a 60 mg/dl per un periodo di 24 ore.

6.5 Terapia in Caso di Ipoglicemia Persistente

La gestione dell’ipoglicemia neonatale persistente prevede un trattamento (indicato quando il bisogno di glucosio supera i 12 mg/kg/min) con:

• IDROCORTISONE, che diminuisce il consumo di glucosio periferico, a dosi di 10-15 mg/Kg al giorno ripartite in 2-3 somministrazioni o mediante infusione continua. Con livelli di glicemia equilibrati, la dose può essere ridotta a 5 mg/Kg al giorno.
• GLUCAGONE, che favorisce la glicogenolisi in modo rapido ma temporaneo, efficace solo se presenti riserve di glicogeno (neonati a termine e con peso appropriato per l’età gestazionale), utilizzabile in situazioni di emergenza con glicemia inferiore a 20 mg/dl nonostante la somministrazione massima di glucosio per via endovenosa.
• DIAZOSSIDO, che blocca la secrezione di insulina (scelta primaria nell’iperinsulinismo), somministrato per via orale a 5 mg/Kg ogni 8 ore. L’effetto si manifesta generalmente entro 48-72 ore. Si considera efficace se i livelli di glicemia si mantengono superiori a 50 mg/dl per 5 giorni senza necessità di glucosio endovenoso e con un regime alimentare normale.

7.Conclusioni 

Nell’affrontare situazioni delicate come l’ipoglicemia neonatale, la precisione, la tempestività nella diagnosi e nell’intervento terapeutico assumono un ruolo cruciale. Considera, per esempio, un neonato a rischio di ipoglicemia: la semplicità con cui è possibile monitorare i livelli di glucosio nel sangue rende imperdonabile ogni esitazione o omissione di controllo. Un mancato monitoraggio, o un trattamento inadeguato nonostante una diagnosi corretta, sconfina inevitabilmente nella sfera della negligenza medica.

Ogni qual volta questa mancanza di diligenza si traduce in danni cerebrali o altre gravi conseguenze per il neonato, è dovere di medici e strutture ospedaliere assumersi la responsabilità di un adeguato risarcimento.

Se ti trovi di fronte a una situazione in cui tuo figlio ha subito danni a seguito di errori nel gestire un caso di ipoglicemia neonatale, la strada più prudente è quella di affidarti a mani esperte. Noi di Aiuto Malasanità, supportati da un team di medici neonatologi e ginecologi, siamo qui per guidarti. Siamo operativi su tutto il territorio nazionale, offriamo il nostro supporto per valutare la possibilità di ottenere un risarcimento per te e la tua famiglia e il nostro intervento non comporta alcun costo iniziale. Il compenso sarà dovuto solo in caso di successo della tua richiesta di risarcimento.

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