Monitoraggio della Sofferenza Fetale: Riconoscere gli Errori e le Conseguenze per il Neonato

In oltre quarant’anni di esperienza come ginecologo presso l’Ospedale San Filippo Neri a Roma, ho visto molte situazioni di “sofferenza fetale”. Questo termine descrive una condizione critica in cui il bambino, specialmente durante il travaglio e il parto, non riceve abbastanza ossigeno, un fenomeno noto come ipossia o anossia. La Sofferenza Fetale, se non risolta rapidamente, può portare alla morte delle cellule cerebrali del feto, causando danni permanenti come l’encefalopatia ipossico-ischemica. In questi casi, il parto rapido, spesso mediante taglio cesareo d’urgenza, è vitale per salvaguardare la salute del neonato. Senza un’attenta osservazione del battito cardiaco del bambino, attraverso il monitoraggio fetale, i segni di sofferenza possono sfuggire, portando a gravi conseguenze come la paralisi cerebrale infantile. L’esperienza del team medico e la prontezza ad agire possono fare la differenza tra un esito positivo e uno tragico.

Argomenti Trattati

1. Cos’è la Sofferenza Fetale
2. Monitoraggio della Sofferenza Fetale
3. Frequenza Cardiaca Normale nel Feto
4. Segni di Sofferenza Fetale
5. Tracciato CTG Anomalo
6. Cause di Sofferenza Fetale
7. Tracciato CTG Non Rassicurante
8. Conclusioni

1.Cos’è la Sofferenza Fetale

La sofferenza fetale rappresenta una condizione critica che può verificarsi durante il travaglio e il parto, dove il feto sperimenta una carenza di ossigeno (asfissia). Questo stato di emergenza ostetrica richiede una risposta tempestiva e accurata per prevenire complicazioni gravi. Durante il travaglio, la sofferenza fetale si manifesta attraverso cambiamenti nella frequenza cardiaca del feto, che possono essere rilevati attraverso il monitoraggio cardiotocografico (CTG). Un tracciato anomalo può indicare che il bambino sta sperimentando stress. Inoltre, una diminuzione dei movimenti fetali e il rilascio di meconio nel liquido amniotico sono segnali allarmanti.
Al primo segno di sofferenza fetale, noi professionisti medici dobbiamo valutare rapidamente la situazione e decidere l’azione più sicura per il bambino. In molti casi, se il travaglio non progredisce adeguatamente o se il feto mostra segni di stress, può essere necessario procedere con un parto cesareo. Questo permette di ridurre al minimo il tempo in cui il bambino è privo di ossigeno e di iniziare immediatamente le cure mediche necessarie dopo la nascita.
È fondamentale intervenire prontamente poiché la sofferenza fetale prolungata può portare a encefalopatia ipossico-ischemica, una condizione che può causare danni cerebrali permanenti e altre complicazioni a lungo termine per il neonato.

E’ importante che tu sia consapevole di questi segnali e che discuta apertamente con il tuo medico o ostetrica di eventuali preoccupazioni o cambiamenti che noti durante il travaglio. La comunicazione aperta e la vigilanza sono la chiave per garantire la sicurezza e il benessere del tuo bambino.

2.Monitoraggio della Sofferenza Fetale

Come abbiamo già visto nell’articolo relativo alle problematiche legate alla Bradicardia Fetale, ci sono due metodi fondamentali di monitoraggio della frequenza cardiaca fetale: il monitoraggio esterno tramite Cardiotocografia e quello interno. Queste tecniche sono essenziali per garantire la sicurezza e il benessere del feto durante il travaglio e il parto.

2.1 Cardiotocografia

Iniziamo con il monitoraggio esterno, comunemente utilizzato in gravidanze considerate a basso rischio. Questo metodo impiega dispositivi non invasivi, come il trasduttore a ultrasuoni, fissato all’addome della futura mamma con cinghie speciali. Questo dispositivo ha il compito di ascoltare e registrare non solo la frequenza cardiaca fetale, ma anche la frequenza delle contrazioni uterine e, con le tecnologie più avanzate, persino la frequenza cardiaca materna. I dati raccolti sono poi trasmessi a un computer che li mostra su uno schermo e li stampa su carta, in un processo noto come cardiotocografia (CTG). Il tracciato risultante, il tracciato cardiotocografico o tracciato CTG, è un elemento chiave per valutare la salute del feto durante il parto ed escludere una condizione di ipossia o acidosi fetale.

Diverse istituzioni scientifiche di rilievo nel campo ostetrico e ginecologico, sia a livello nazionale che internazionale, hanno sviluppato Linee Guida riguardanti l’applicazione della cardiotocografia durante il travaglio. 

Inizialmente, si usava un solo trasduttore, posizionato sull’addome materno, tuttavia, le Linee Guida attuali sconsigliano questo approccio per la sua minore precisione e la pratica raccomandata attualmente prevede l’uso della cardiotocografia a doppio trasduttore, come indicato dal Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG, 2014) e dalle Raccomandazioni  SIGO, AOGOI, AGUI del 2018.

Queste modifiche sono state essenziali perché evitano confusioni tra i due battiti cardiaci, garantendo così un monitoraggio accurato del benessere fetale. 

L’analisi non necessita di preparazioni specifiche da parte della donna in gravidanza. L’unica accortezza è quella di evitare la posizione supina della donna, mentre può stare in posizione semi-seduta o sdraiata sul fianco sinistro. Le sonde, posizionate sull’addome (una per monitorare il battito cardiaco del feto e l’altra per rilevare le contrazioni uterine), vengono fissate con fasce elastiche.

I risultati sono visualizzati su un grafico che mostra due curve distinte:

• La curva superiore rappresenta la frequenza cardiaca fetale. Il livello della linea di base normalmente varia tra 110 e 160 battiti al minuto, con una variabilità nella norma rappresentata da possibili fluttuazioni tra 5-25 bpm. Solitamente si può notare un leggero calo vicino al momento del parto. I valori bassi si riscontrano più facilmente nelle gravidanze di 40 settimane e oltre. Un tracciato si dice reattivo quando presenta almeno due accelerazioni di 15 bpm per almeno 15 secondi sopra le 32 settimane di gestazione, altrimenti due accelerazioni di 10 bmp per almeno 10 secondi. Mentre il significato delle decelerazioni varia in base al tracciato reattivo o non reattivo.
• L’altra curva rappresenta le contrazioni uterine, evidenziate da picchi quando sono intense (può arrivare massimo a 100) e da una linea più uniforme in loro assenza. Se si osservano due contrazioni a meno di due minuti di distanza, è necessario continuare il monitoraggio per almeno 10 minuti. Contrazioni troppo frequenti o rallentate, o cambiamenti nei movimenti fetali, possono indicare la necessità di un intervento per prevenire un travaglio prolungato e rischi per il neonato.
• Negli strumenti più moderni è presente anche una terza linea che serve a monitorare la frequenza cardiaca materna.

Con l’uso della cardiotocografia computerizzata, che fornisce un’analisi automatizzata dei dati e segnala in tempo reale eventuali anomalie, si evita anche la possibilità di errori nell’interpretazione del tracciato da parte dell’operatore.

La durata di un tracciato CTG è di venti minuti almeno affinché si possa interpretare correttamente la registrazione e le linee guida concordano attualmente che la velocità del tracciato debba essere di 1 cm al minuto; hanno però evidenziato la necessità di istruzioni più dettagliate per il monitoraggio prima della 37ª settimana di gravidanza.

Secondo le maggiori linee guida nazionali e internazionali (SIGO-AOGOI-AGUI, FIGO, NICE, SOGC, ecc) i tracciati cardiotocografici si dividono in tre categorie:

• Tracciato di Tipo 1 o Normale: presenta una frequenza cardiaca fetale media tra 110 e 160 bpm, con variabilità basale tra 5-6( in base alle Linee Guida) e 25 bpm, mentre i pareri non sono uniformi su decelerazioni e accelerazioni.
• Tracciato di Tipo 2 o Non Rassicurante: mancanza di almeno una delle caratteristiche di normalità, ma assenza di segni patologici (FIGO, SIGO-AOGOI-AGUI). Caratterizzato per le altre Linee Guida da bradicardia fetale (meno di 110 bpm), assenza di accelerazioni e decelerazioni con variazioni irregolari nella frequenza cardiaca, che richiede monitoraggio continuo, con bassa probabilità di ipossia/acidosi fetale.
• Tracciato di Tipo 3 o Anormale: mostra linea di base inferiore a 100 bpm, variabilità ridotta, decelerazioni ripetitive, tardive o prolungate per più di 30 minuti (20 minuti in caso di variabilità ridotta, oppure una decelerazione prolungata superiore a 5 minuti. Questo tracciato richiede un intervento immediato perché c’è possibilità di ipossia/acidosi fetale in corso.

In uno studio del 2017 (Alfirevic et al., 2017), si è osservato che la cardiotocografia, sebbene possa aiutare a ridurre i casi di convulsioni neonatali, non ha mostrato efficacia nel diminuire il rischio di morte perinatale, né ridotto significativamente l’incidenza di paralisi cerebrale infantile o di altri problemi neurologici, in particolare nelle gravidanze considerate a basso rischio. Al contrario risulta evidente un aumento del tasso di tagli cesarei e di parti vaginali operativi.

2.2 Monitoraggio Interno

D’altro canto, il monitoraggio interno è riservato a situazioni più complesse, come gravidanze ad alto rischio o in una situazione critica di travaglio prolungato, ma anche quando il monitoraggio esterno non fornisce dati affidabili. In questo caso, si utilizza un elettrodo sottile che viene attaccato direttamente al cuoio capelluto del feto attraverso la cervice materna, generalmente quando la dilatazione raggiunge i 2-3 cm. Questo tipo di monitoraggio fornisce letture più precise della frequenza cardiaca fetale e viene eseguito solo quando il feto si trova in una posizione adatta. Ovviamente presenta degli svantaggi, come la rottura delle membrane e la manipolazione all’interno dell’utero che possono comportare contaminazioni.

Ricordo un caso di un parto difficile in cui il monitoraggio interno ci ha permesso di identificare rapidamente una sofferenza fetale, che il monitoraggio esterno non aveva chiaro. Fortunatamente il feto si trovava nella posizione perfetta per applicare senza problemi l’elettrodo e grazie a questa diagnosi tempestiva, siamo riusciti a intervenire con un cesareo d’urgenza, facendo nascere il piccolo Tommaso senza problemi.

Queste metodologie di monitoraggio, esterno e interno, sono fondamentali nel campo della ginecologia e ostetricia e rappresentano strumenti vitali per prendere decisioni informate durante il travaglio e il parto, riducendo così il rischio di malasanità e garantendo la salute sia della madre che del bambino.

3.Frequenza Cardiaca Normale nel Feto

Una frequenza cardiaca normale per un feto varia tra 110 e 160 battiti al minuto. Tuttavia, è importante anche prestare attenzione alla variabilità della frequenza cardiaca, ovvero le oscillazioni della frequenza cardiaca, un indicatore chiave del benessere fetale.

Variabilità a Breve Termine

Quando si parla di variabilità a breve termine, ci riferiamo a piccole fluttuazioni di 5-10 battiti al minuto nel ritmo cardiaco del feto. Queste fluttuazioni sono normali e producono un tracciato cardiaco leggermente dentellato. Questo tipo di variabilità è un segno positivo, indicando che il sistema nervoso del feto funziona bene e che il bambino sta ricevendo un adeguato apporto di ossigeno.

Variabilità a Lungo Termine

La variabilità a lungo termine è caratterizzata da variazioni più ampie, tra 5-6 e 25 battiti al minuto. Questo scenario produce anch’esso un tracciato dentellato e, similmente alla variabilità a breve termine, è considerato un segnale rassicurante. Indica che il bambino non solo riceve ossigeno sufficiente ma è anche in grado di reagire e adattarsi alle condizioni del travaglio.

Segni di un Buon Benessere Fetale

Un tracciato cardiotocografico che mostra variabilità normale con accelerazioni occasionali è ciò che definiamo rassicurante. Questo significa che il feto sta tollerando bene il travaglio e non è in stato di stress.

4. Segni di Sofferenza Fetale

I segni e sintomi della sofferenza fetale durante il travaglio e il parto indicano che il feto potrebbe non ricevere abbastanza ossigeno. Ecco i principali segni e sintomi da monitorare:

• Anomalie nel Tracciato Cardiotocografico (CTG):
  • Bradicardia Fetale: Un rallentamento prolungato della frequenza cardiaca fetale.
  • Tachicardia Fetale: Un aumento persistente della frequenza cardiaca fetale.
  • Decelerazioni: Riduzioni della frequenza cardiaca fetale durante le contrazioni, specialmente se sono ripetute o prolungate.
• Diminuzione dei Movimenti Fetali: Una riduzione significativa o un cambiamento nel pattern dei movimenti fetali può essere un segnale di stress o sofferenza fetale.
• Presenza di Meconio nel Liquido Amniotico: Il rilascio di meconio (prima evacuazione del neonato) nel liquido amniotico, soprattutto se il liquido è denso e di colore verde scuro, può indicare che il feto ha sperimentato stress o sofferenza.
• Alterazioni del Flusso Sanguigno e dell’Ossigenazione Placentare: Rilevabili attraverso ultrasuoni doppler, questi segni possono indicare una compromissione della funzione placentare, influenzando l’apporto di ossigeno al feto.
• Cambiamenti nel pH o nei Gas del Sangue del Cordone Ombelicale: Un pH basso o livelli alterati di gas nel sangue del cordone ombelicale al momento del parto possono indicare che il feto ha subito asfissia.

È importante notare che la presenza di uno o più di questi segni richiede un’attenzione immediata da parte del personale medico. La sofferenza fetale può portare a complicazioni serie se non gestita tempestivamente. In caso di dubbi o preoccupazioni, è essenziale discuterne con il medico o l’ostetrica.

5.Tracciato CTG Anomalo

Quando analizziamo i tracciati, ci sono specifici segnali che richiedono la nostra immediata attenzione.

Anomalie nella Frequenza Cardiaca

Innanzitutto, dobbiamo essere attenti a due anomalie principali: tachicardia e bradicardia. La tachicardia fetale si verifica quando il battito supera i 160 battiti al minuto, mentre la bradicardia fetale si ha quando il battito scende sotto i 110-120 battiti al minuto per un periodo prolungato. Entrambe queste condizioni possono indicare che il feto non sta ricevendo abbastanza ossigeno e possono portare a una riduzione della variabilità cardiaca.

Decelerazioni Cardiache

Un altro segnale chiave di possibile sofferenza fetale sono le decelerazioni cardiache, soprattutto se prolungate o tardive. Queste decelerazioni possono indicare che il feto sta vivendo momenti di ipossia, ovvero una riduzione nell’apporto di ossigeno. Questa condizione, se non gestita rapidamente, può portare a gravi complicazioni come l’asfissia perinatale o l’encefalopatia ipossico-ischemica, una lesione cerebrale causata dalla mancanza di ossigeno.

6.Cause di Sofferenza Fetale

I segnali di sofferenza fetale e le alterazioni nella frequenza cardiaca fetale durante il travaglio e il parto, possono essere associati a diverse condizioni, che richiedono un’attenzione e spesso anche un intervento medico immediato.

Le condizioni che possono indicare Sofferenza Fetale sono:

Compressione e Problemi del Cordone Ombelicale:

• La compressione del cordone ombelicale può ostacolare il flusso di sangue e ossigeno al bambino.
• Il prolasso del cordone ombelicale, dove il cordone scivola nel canale uterino prima del bambino, è una situazione d’emergenza.
• Un cordone avvolto intorno al collo del feto può causare complicazioni.

Distacco della Placenta: Il distacco della placenta dall’utero è una causa grave di sanguinamento e può mettere a rischio la vita del feto.

Lacerazioni Uterine: Possono verificarsi soprattutto nel sito di un precedente taglio cesareo.

Contrazioni Anormali: Contrazioni troppo intense, durature o frequenti, spesso dovute alla somministrazione di farmaci come l’ossitocina, possono indicare stress per il feto.

Insufficienza Utero-Placentare: Un flusso sanguigno insufficiente alla placenta può ridurre l’ossigeno e i nutrienti al bambino.

Anomalie del Liquido Amniotico:

• Polidramnios (eccesso di liquido amniotico) 
• Oligoidramnios (insufficiente liquido amniotico) possono indicare problemi.

Sproporzione Cefalo-Pelvica e Altre Complicazioni:

• Quando la testa del bambino è troppo grande per il bacino materno, può verificarsi distocia.
• La presentazione podalica e altre presentazioni anormali possono complicare il parto.

Preeclampsia ed Eclampsia: Queste condizioni, caratterizzate da ipertensione e proteinuria, possono portare a parto prematuro e convulsioni.

Diabete Gestazionale: Il diabete diagnosticato durante la gravidanza può influenzare la salute del feto.

7.Tracciato CTG Non Rassicurante

Come ginecologo con anni di esperienza, posso affermare che Noi, come ginecologi e ostetrici, abbiamo la responsabilità di analizzare attentamente i tracciati del monitor fetale per assicurarci che il battito cardiaco del feto sia rassicurante, indicativo di un adeguato apporto di ossigeno.

Azioni in Caso di Tracciati Non Rassicuranti

• Interventi Immediati:
  • In presenza di tracciati che mostrano segni di stress o sofferenza fetale, è cruciale agire rapidamente.
  • Interventi possono includere l’amministrazione aggiuntiva di ossigeno e cambiamenti nella posizione della madre per migliorare la circolazione e l’ossigenazione.
• Gestione delle Contrazioni: L’uso di fluidi endovenosi e farmaci può essere necessario per modulare le contrazioni uterine e migliorare il flusso di sangue alla placenta.
• Decisione per un Parto Cesareo d’Urgenza: Se le condizioni non migliorano, è spesso necessario procedere con un parto cesareo d’urgenza, da eseguire entro 5-30 minuti, a seconda della gravità della situazione.

Importanza della Tempestività

La rilevazione tempestiva di anomalie nel tracciato e l’intervento rapido sono cruciali. Ritardi o mancata rilevazione possono portare a conseguenze gravi per il neonato, inclusi danni cerebrali permanenti. Come professionisti, il nostro obiettivo è garantire il miglior esito possibile per madre e bambino, intervenendo in modo efficace di fronte a qualsiasi segnale di allarme.

9.Conclusione

Come avvocati specializzati in casi di malasanità neonatale, il team di Aiuto Malasanità potrà guidarti passo dopo passo nel comprendere i tuoi diritti e le azioni da intraprendere se sospetti che ci siano stati errori nel monitoraggio fetale durante il travaglio o il parto che ha causato danni al tuo bambino. Il monitoraggio fetale consente ai medici di rilevare prontamente qualsiasi segno di sofferenza del bambino e di agire in modo appropriato. Errori o negligenze in questa fase possono portare a conseguenze gravi e a lungo termine, come l’encefalopatia ipossico-ischemica o la paralisi cerebrale infantile, che sono inequivocabili esempi di malasanità.
Pensa a una situazione in cui i segnali di stress fetale sono evidenti nel tracciato, ma il personale medico ritarda un intervento decisivo o sbaglia ad interpretare il tracciato. Questo tipo di negligenza può causare danni irreparabili al bambino, danni che avrebbero potuto essere prevenuti con la dovuta attenzione e competenza. Se ti ritrovi in questa situazione, o conosci qualcuno che sta vivendo una circostanza simile, ricorda che è fondamentale agire tempestivamente. Rivolgiti ad Aiuto Malasanità, per una consulenza gratuita e professionale. Gli avvocati specializzati ti guideranno attraverso le opzioni legali a tua disposizione, con un approccio personalizzato e professionale. Puoi contattare i nostri legali in diversi modi:

• Chiama al numero verde 800100222
• Visita il sito web e compila il modulo per essere contattato
• Scrivi un messaggio su Whatsapp e verrai presto ricontattato