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Il parto naturale o vaginale può essere espletato in maniera spontanea od operativa, prendendo quindi l’accezione di parto vaginale spontaneo o parto vaginale operativo.
Vediamo nello specifico le differenze:
- Parto spontaneo: è il parto in cui non vengono apposti atti medici per l’espletamento del parto stesso, si dice generalmente anche assistenza al parto spontaneo o parto eutocico.
- Parto operativo: è il parto che per vari motivi non riesce a procedere senza complicanze imminenti o immediate e necessita di strumenti o interventi medici per gestire la seconda fase del travaglio e per facilitare l’espulsione del bambino; questi strumenti danno luogo al parto mediante forcipe, ventosa o manovre di disimpegno nella distocia di spalle.
Il parto spontaneo (non operativo) è chiamato anche eutocico, ovvero parto che si svolge secondo le normali leggi fisiologiche. Rispetto al parto operativo le complicanze sono praticamente assenti, ovviamente solo se l’andamento del monitoraggio del travaglio e le condizioni permangano fisiologiche e quindi non di allarme.
La seconda fase del travaglio è quella che va dal momento della dilatazione completa del collo dell’utero fino all’espulsione del bambino, ed è infatti chiamata anche fase espulsiva.
In caso di sospetto di compromissione fetale, se vengono notate anomalie nell’esame tococardiografico (tracciato), o anche in presenza di problematiche legate alla salute della madre (ad esempio disturbi cardiaci, neurologici o anche eccessiva stanchezza che rende inefficaci le spinte) spesso i medici ritengono opportuno velocizzare l’ultima fase del parto. Se i medici valutano che il parto per via vaginale può essere espletato in tempi più brevi rispetto al taglio cesareo, quasi sicuramente verrà presa la decisione di intervenire tramite ventosa ostetrica, ove consentito, forcipe o manovre per agevolare l’uscita attraverso il canale del parto.
La fase espulsiva prolungata, da protocollo, viene definita prolungata ove superi le 4 ore (con anestesia epidurale) o le 3 ore (senza epidurale) in caso di primo parto, oppure di 3 ore (con epidurale) o 2 ore (senza epidurale) nel caso in cui la mamma abbia già partorito precedentemente. È importante questa precisazione, poiché osservare i protocolli è fondamentale per non andare incontro a conseguenze non previste. Infatti, intervenire prima di questo tempo, senza un impellente ed importante motivo, può annullare il rapporto rischi/benefici e, addirittura, arrecare complicanze che si sarebbero potute evitare. È però altresì difficile definire con criteri obiettivi questa indicazione, poiché il tempo del periodo espulsivo applicato in maniera rigida, come consigliato da alcune società scientifiche del passato, non è più considerato un criterio adeguato. Quindi va attentamente valutato caso per caso e sapere attendere in alcune situazioni oppure procedere con tempismo in altre.
Parto con ventosa o forcipe: le linee guida
Quando sopraggiungono delle complicazioni è di competenza dell’equipe medica scegliere con quale dispositivo e/o manovre intervenire: la preferenza rispetto ad una o ad un’altra procedura dipende dall’esperienza dell’operatore che deciderà quale sia la scelta meno rischiosa in base alla situazione nella quale si trova a intervenire.
In Italia il parto operativo riguarda il 4,8% dei parti vaginali, e lo strumento solitamente favorito è la ventosa. Esistono varie tipologie di ventosa ostetrica, che comprendono:
- Una coppetta di materiale rigido (metallo, plastica) o flessibile
- Un sistema di trazione che può essere incorporato nel sistema di aspirazione o dislocato rispetto a questo
- Un sistema di aspirazione che, fornendo una pressione negativa, consente l’adesione della coppetta allo scalpo fetale. Il vuoto può essere generato con un sistema elettrico di aspirazione, con un sistema manuale o palmare
Quando è possibile utilizzare forcipe e ventosa
Da linee guida è possibile intervenire con parto operativo quando la testa del bambino si troverà in basso, ovvero 2 cm sotto le ischiatiche materne o più in basso. Solo questa posizione permetterà un disimpegno della testa, una rotazione o una lieve trazione. Inoltre è indispensabile che la dilatazione cervicale sia completa, che sia avvenuta la rottura delle membrane e che la posizione fetale sia compatibile con il parto vaginale operativo (quindi non posizione podalica o con presentazione anomala del bambino). Inoltre sarebbe opportuno anche svuotare la vescica della madre e soprattutto valutare clinicamente le dimensioni del suo bacino attraverso una pelvimetria clinica per determinare se la pelvi consente il passaggio del bambino: questo è un passaggio cruciale ancor più in caso di feto LGA (Large for Gestational Age).
I casi in cui l’utilizzo del parto operativo è da prendere in considerazione:
- se la madre soffre di patologie che potrebbero arrecare dei danni in caso di una fase espulsiva troppo prolungata (cardiopatia materna, miastenia gravis, retinopatia materna, ecc.);
- se la madre soffre di malattie cardiache, ipertensione, aneurisma o altre patologie che rendono le contrazioni e le spinte difficili o pericolose;
- se sono stati usati farmaci o analgesici che inibiscono lo sforzo della madre durante le contrazioni;
- se la madre rifiuta di proseguire con le spinte e solo dopo aver valutato altre possibili soluzioni (partoanalgesia, mobilizzazione della donna, cambio dell’ostetrica che assiste).
Una volta deciso come si intende procedere la madre dovrà firmare il consenso informato; inoltre occorre che sia presente un personale medico adeguato nonché un’efficace analgesia o anestesia. Anche il reparto di neonatologia dovrà essere avvertito di cosa accade in sala parto e di come si è deciso di far venire al mondo il bambino, in modo che i medici di competenza si preparino ad eventuali trattamenti utili a gestire il neonato nelle complicanze che potrebbero sopraggiungere.
Quando non va utilizzato il forcipe o la ventosa
Ci sono delle casistiche che però dovrebbero scoraggiare il procedere verso il parto operativo e semmai decidere per un cesareo d’urgenza. Tra le controindicazioni sicuramente c’è una non completa conoscenza della posizione fetale o della dimensione del bacino materno, ma anche il mancato impegno della testa fetale, nonché alcuni disturbi fetali come il sospetto di una condizione di demineralizzazione ossea fetale (es. osteogenesi imperfetta) o di un disturbo della coagulazione fetale (es. trombocitopenia autoimmune, emofilia o malattia di Von Willebrand). Inoltre le linee guida sconsigliano l’utilizzo della ventosa nelle gravidanze pretermine, ovvero prima delle 34 settimane compiute, poiché aumenta il rischio di emorragia intraventricolare. Da 34 a 36 settimane la procedura è ritenuta di dubbia sicurezza.
I rischi del parto operativo: forcipe, ventosa o manovra di Kristeller
Quando si procede con il parto operativo, soprattutto se non si osservano i protocolli e le raccomandazioni delle linee guida, è facile incappare in complicazioni: lacerazioni materne, emorragie, traumi fetali, sono solo alcuni dei problemi che potrebbero sopraggiungere, spesso in modo fatale.
NB: Laddove si dovessero verificare lacerazioni materne perineali di 3° o di 4° grado, il personale medico deve prendere in considerazione la profilassi antibiotica prima di riparare le lacerazioni, poiché gli antibiotici possono ridurre il rischio di complicanze della ferita, in particolare infezioni.
Entrando più nel dettaglio, le statistiche ci dicono che a seconda della procedura utilizzata aumentano i rischi verso specifiche complicanze: un parto mediante ventosa può arrecare distocia di spalla, cefaloematoma, emorragie retiniche e ittero, mentre il forcipe è spesso responsabile di traumi perineali materni ma anche ematomi neonatali.
È bene sapere che le linee guida scoraggiano l’uso di diversi dispositivi ostetrici durante lo stesso parto, pertanto una volta determinato lo strumento specifico per quel parto non si dovrebbe cambiarlo con uno di tipo diverso: se è stata già utilizzata la ventosa senza successo non sarà possibile utilizzare successivamente il forcipe, ma occorrerà procedere con il taglio cesareo.
I danni di una manovra di Kristeller non eseguita correttamente
Anche la manovra di Kristeller (ovvero una forte pressione sul fondo dell’utero effettuata per “spingere” fuori il bambino) o altre manovre possono arrecare dei danni (fratture e danni cerebrali al bambino ma anche problemi alla madre come lacerazioni vagino-perineali di terzo e quarto grado, fratture costali e rottura d’utero), tant’è che in alcuni Stati questa manovra è vietata, così come è vietato l’utilizzo di forcipe e ventosa. In particolare l’OMS, nel 2018, definisce la manovra di Kristeller “non raccomandata”, in quanto i rischi sono maggiori rispetto ai presunti benefici. In Italia non è vietata ma l’Istituto Superiore di Sanità raccomanda di non utilizzarla nell’assistenza al travaglio.
I danni dell’utilizzo non appropriato della ventosa
I danni neonatali riscontrabili dopo l’applicazione di ventosa ostetrica possono essere classificati in:
- Danni prettamente estetici: chignon, arrossamento ed ecchimosi dello scalpo fetale
- Danni clinicamente non significativi: abrasioni superficiali dello scalpo fetale, cefaloematoma, emorragia retinica
- Danni clinicamente significativi: estese o profonde lacerazioni dello scalpo, emorragie subgaleali, emorragie intracraniche e frattura del cranio, paralisi ostetrica e lesioni del plesso branchiale.
I danni dell’utilizzo non appropriato del forcipe
Il forcipe, una sorta di forbice a pinze, viene applicato su entrambi i lati della testa del bambino per aiutare il medico nell’accompagnare il piccolo verso l’uscita dal canale del parto. Se questo strumento viene utilizzato in modo improprio i danni possono essere gravi e permanenti.
Se il medico non posiziona correttamente le pinze, se esercita troppa forza nella presa o nel “tirare” fuori il bambino, i rischi possono essere fratture del cranio, compressione della testa, strappo dei vasi sanguigni nel cervello, traumi allo stesso ed emorragie intracraniche, con conseguenti disturbi convulsivi, ictus, encefalopatia ipossico-ischemica (HIE), paralisi cerebrale (tetraparesi spastica ed altre forme di spasticità) e ritardi mentali o dello sviluppo.
Procedure da osservare dopo un parto operativo tramite forcipe o ventosa
I bambini che hanno subito dei danni dopo un parto difficile, durante il quale sia stato utilizzato il forcipe o la ventosa, non sempre manifestano segnali riconducibili al problema, che potrebbe rimanere invisibile laddove non vengano effettuate opportune verifiche e controlli periodici atti a scongiurare conseguenze a distanza di un certo tempo.
Pertanto i bambini dovrebbero da subito essere sottoposti a misurazioni frequenti dell’ematocrito così da accorgersi per tempo di eventuali emorragie interne. Anche la misurazione della circonferenza della testa deve essere eseguita con una certa regolarità. Altri segni e sintomi di una emorragia cerebrale includono depressione respiratoria, apnea, convulsioni, irritabilità, tono e livello di coscienza alterato.
Una volta ricercati segni e sintomi di emorragia cerebrale, laddove i test diano esito positivo, andrebbe immediatamente esaminata la testa del bambino attraverso una TAC o una risonanza magnetica, ma anche test del liquido cerebro-spinale. A volte i segni e sintomi di una emorragia cerebrale sono sottovalutati dall’equipe medica e le indagini sulla testa del piccolo non vengono di conseguenza eseguite immediatamente.
Possono passare diversi giorni prima che una emorragia al cervello mostri segni tangibili, addirittura alcune lesioni permanenti nel bambino possono passare inosservate fino all’età di 6/9 mesi, ovvero fino a quando il bambino dovrebbe iniziare a diventare fisicamente più attivo. Altre forme di danno cerebrale, come disabilità intellettuale e ritardo nello sviluppo, non si manifestano fino a quando il bambino non raggiunge i 3/5 anni, ovvero quando lo sviluppo cognitivo dovrebbe essere tangibile. Poiché più a lungo la lesione resta senza trattamento, più il danno al bambino sarà grave, effettuare dei controlli approfonditi di indagine è fondamentale per migliorare la prognosi e per scongiurare il peggio.
Come prevenire il parto operativo vaginale
Il parto operativo vaginale, sebbene possa aiutare nella gestione di nascite difficili, rimane comunque una procedura rischiosa e pertanto da cercare di prevenire ed evitare, poiché è associato ad un aumento della morbilità materna e neonatale.
Le evidenze di letteratura mostrano che è possibile ridurre il ricorso ai parti operativi mettendo in atto alcune accortezze:
- assistenza attenta al sostegno attivo della donna durante il travaglio (assistenza one to one)
- uso di posture libere e verticali rispetto a quelle supine o litotomiche in periodo espulsivo
- eventuale rotazione manuale della testa fetale nelle posizioni occipito-posteriori
- utilizzo della spinta ritardata (fino a che la donna non avverte un forte desiderio incontenibile di premito)
- non avere tempi rigidi di durata “normale” del periodo espulsivo
Insomma, un ascolto empatico alle esigenze della madre possono donare ineguagliabili benefici a un sereno progredire del parto.
Risarcimento danni per lesioni da forcipe e/o ventosa
Dopo quanto detto ribadiamo che l’utilizzo di ventosa, forcipe o altre manovre di parto operativo dovrebbe essere riservato solo alla presenza di specifiche indicazioni ostetriche, per via dell’elevata incidenza di rischi di lesioni gravi. È altresì fondamentale che il medico sia molto abile nell’eseguire i parti operativi e che osservi tutti gli standard di cura stabiliti. La mancata attenzione verso le linee guida è negligenza, che se porta a lesioni nel bambino dà origine a casi di malasanità e diritto al risarcimento del danno.
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